10/6(화) - 폐결핵

PART 0

한눈에 보는 폐결핵

여기서 지도를 머리에 넣고, PART 1부터 빈칸을 채워 나가면 됨.

핵심 — 두 문장

① 결핵은 “균을 증명해야” 진단한다. 사진(CXR·CT)은 의심일 뿐, 객담에서 균을 잡아야 확진.

② 결핵은 “여러 약을 오래” 써야 낫는다. 한 가지 약이나 짧은 치료는 내성균만 남김.

직관 — 왜 이렇게 까다로운 균인가

결핵균은 느리게 자라고(한 번 분열에 하루 가까이, 대장균은 20분), 숨어 지내고(휴면 상태로 대식세포 안·괴사 조직 속), 세포벽이 기름져서 염료도 약도 잘 안 들어감.

느리게 자람 → 배양이 몇 주 걸림 → 그래서 PCR(Xpert)로 빨리 보완
숨어 지냄 → 증상 없이 잠복 가능 → 잠복결핵이라는 개념이 생김
잘 안 죽음 + 내성 돌연변이 → 3–4제 병합 6개월

0-1. 노출 ≠ 감염 ≠ 발병 20·21·22·23·25Pま

결핵 환자의 기침 → 공기 중 비말핵에 노출

밀접접촉자의 약 30%

감염 = 잠복결핵(LTBI)균은 몸 안에 있지만 면역이 가둬 둠 · 증상 X · 전염 X · 객담·CXR 정상 · IGRA/TST만 양성

평생 10% (절반은 2년 내)

발병 = 활동성 결핵면역 저하(고령·영양·암·항암·면역억제제·HIV) → 균이 “감옥 문 열고” 나옴 · 증상 · 전염 · 객담·영상에서 보임

직관교수님 비유: 잠복결핵 = 결핵균이 감옥에 갇혀 있는 상태. 감옥 안 죄수는 남을 해치지 못함(전염 X). 교도관(면역)이 약해지면 탈옥(발병). 그래서 진단도 치료도 둘이 완전히 다름 — 활동성은 균 검사 + 4제, 잠복은 면역검사 + 1–2제.

0-2. 진단 지도

2–3주 이상 기침 등 호흡기 증상 → 결핵 의심

흉부 X선 (의심 소견: 상엽 침윤·공동·결절) 단독 진단 X

객담 2–3회 → AFB 도말 + PCR(Xpert MTB/RIF) + 배양 세 가지를 “동시에”

배양 자라면 → 약제감수성검사 (신속 + 통상 같이)

0-3. 치료 지도

상황	처방	한 줄 이유
초치료 (표준)	2HREZ / 4HR(E)	2개월 4제 집중 → 4개월 2–3제 유지
PZA 못 씀 (고령·간질환)	9HRE	가장 독한 Z를 빼는 대신 9개월
RIF 내성 (Xpert)	MDR에 준해 치료 BPaLM 6개월 / MDR-END 9개월	RIF 단독내성은 드물어서 INH 내성도 있다고 봄
잠복결핵	4R / 3HR / 9H	균 수가 적어 1–2제로 충분
NTM (MAC)	Macrolide + EMB + RIF	결핵약(HREZ) 아님 · 진단 ≠ 치료

0-4. 반드시 외울 10가지

#	항목	내용
1	CXR	CXR 단독으로 진단하지 않는다. 의심되면 객담 결핵균 검사로 확진. 22·23ま19·22·23Pま
2	민감도	배양 > PCR > AFB 도말. AFB(+)인데 PCR(−) → NTM 의심. 19·20·21·22·23Pま王
3	Xpert MTB/RIF	결핵균 + 리팜핀 내성을 한 번에. RIF 내성이면 MDR에 준해 치료. 22·23·25Pま
4	초치료	1차약 H·R·E·Z, 2HREZ/4HR(E), Z 불가 시 9HRE. 20·23·25Pま
5	간독성	ALT ≥5배(증상 무관) or 증상 + ALT ≥3배 → 즉시 중단 → ALT <2배 되면 RIF → INH → (PZA) 순 재투여. 20·21·23ま21·22·23·25Pま
6	약별 부작용	INH 말초신경병증(B6) · RIF 혈소판↓·오렌지색 소변·CYP 유도 · EMB 시신경염 · PZA 간독성 최강·고요산/통풍
7	TST/IGRA	“감염”만 증명 → 활동성 vs 잠복 구분 X → 활동성 진단에 쓰지 않음. 19王·21·22·23·25Pま
8	잠복결핵 치료	(RIF 4개월) or (INH+RIF 3개월) or (INH 9개월), 4R이 표준. 25Pま 가장 강력
9	결핵성 흉막염	삼출성 + 림프구 우세 + ADA >40 → 6개월 표준치료, 배액 필수 X, 스테로이드 X. 19·20·21·22ま22·23·25Pま
10	NTM	MAC m/c · macrolide + EMB + RIF · 공동 없는 NB형 주 3회 vs 공동 있는 FC형 매일. 19·20·23ま23·25Pま

PART 1

정의 · 자연경과 · 증상

1-1. 결핵이란 22Pま

Mycobacterium tuberculosis에 의한 감염병. 공기(air-borne)로 전염 → 환자는 음압병실 격리. (코로나는 비말 → 마스크로 충분)
폐뿐 아니라 몸 어디든 침범 가능, 그래도 80% 이상이 폐 → 호흡기내과가 담당.
침범 위치에 따라 이름이 다름 → “결핵” ≠ “폐결핵”. 교수님: 실습 케이스 발표 때 폐결핵을 그냥 결핵이라고 하지 말 것.

용어

공기 감염 vs 비말 감염: 비말(>5 μm)은 무거워서 1–2 m 안에 떨어짐 → 마스크·거리두기로 차단. 비말이 말라 생긴 비말핵(<5 μm)은 공기 중에 오래 떠다니며 폐포까지 들어감 → 결핵·홍역·수두. 그래서 결핵은 음압 격리 + N95.

1-2. 국내 현황 25 강의안 이미지 변경

신환자 수는 크게 줄었음 (인구 10만 명당 89 → 35명). 그래도 여전히 OECD 상위권.
65세 이상 비율은 오히려 증가 (조선대병원 결핵 환자 85%가 65세 이상) → 어릴 때 감염돼 잠복해 있다가 늙어서 재활성화.

1-3. 왜 상엽인가 23Pま22Pま

결핵균은 산소를 좋아함(호기성) → 산소 분압이 높은 상엽(+하엽 superior segment)에 잘 생김.
22Pま 시험 포인트: 상엽에 국한된 cavity가 있는 사진 케이스. Cavity = 오래 진행 + 균 많음 → 전염성 매우 높음 → 격리 중요.

+ 더 알기 — 상엽 산소 분압이 높은 이유 서 있을 때 폐첨부는 중력 때문에 혈류가 적고 환기는 상대적으로 많음(V/Q 높음). 산소를 실어 갈 피가 적으니 폐포에 산소가 남아 폐포 산소분압이 기저부보다 높음 → 호기성 결핵균에게 좋은 환경. 림프 배액도 상대적으로 약해서 균이 덜 치워짐.

1-4. 증상과 징후

요즘은 건강검진에서 우연히 발견되는 경우 많음. 증상이 있다 = 이미 진행.
호흡기: 기침(m/c), 객담, 객혈 · 전신: 발열, 야간 발한23Pま, 체중감소 · 흉막염이면 흉통
기관지 결핵: 국소(일측) 천명23Pま — 천식·COPD는 양측성 wheezing. 일측 wheezing이면 암, 그리고 결핵을 생각.
물어볼 것: 결핵 접촉력22Pま, 과거 결핵력22Pま, 과거 흉부 X선21·22Pま → 내성 가능성 · 과거 흔적(잠복결핵 치료 대상) 판단 때문.

핵심 — 권고 요약 22·23Pま 뚜렷한 원인 없이 2–3주 이상 기침 등 호흡기 증상 → 결핵을 의심하고 검사(먼저 CXR). 의심되면 과거력·접촉력을 물어볼 것.

PART 2

진단 — “균을 증명하라” ♥

21王·22·23·25Pま 폐결핵은 균 증명이 핵심. 폐외결핵은 균 증명이 어려워 임상 양상도 씀.

2-1. 흉부 X선 22·23ま19·22·23Pま

핵심 — 권고 요약 (“꼭!!! 반드시 기억할 것”)

CXR은 유용한 진단 방법이지만, CXR 단독으로 결핵을 진단하지 않는다.
결핵 의심 병변이 있으면 과거 CXR과 비교.
CXR에서 의심되면 객담 결핵균 검사로 확진하도록 노력. → 23Pま “결핵 의심 시 제일 중요한 검사 = 객담 결핵균 검사”.

결핵을 의심할 소견: 상엽 consolidation · cavity · small nodular opacity · hilar LN 비대 · calcification(과거 결핵 흔적). 단, cavity는 폐농양·괴사성 폐렴·폐암·NTM도 만듦 → “가능성은 높지만 반드시 결핵은 아님”.

용어

opacity / consolidation: opacity = 음영 증가(하얗게 보이는 것) 전반. consolidation = 폐포 공기가 액체·세포로 대체돼 폐가 “굳은” 하얀 음영.
cavity (공동): 괴사된 조직이 기관지로 배출되고 남은 빈 구멍. 결핵에선 건락괴사가 녹아 빠지며 생김 → 공동 벽에 균이 엄청 많음 → 전염성 ↑.
건락괴사 (caseous necrosis): 육안으로 치즈(cheese = caseous)처럼 보이는 괴사. 결핵 육아종의 특징.
좁쌀결핵 (miliary TB): 균이 혈행성으로 퍼져 폐 전체에 좁쌀 같은 1–2 mm 결절이 흩뿌려진 상태. 형성평가 사진. 22·23Pま

2-2. [진단 1] 항산균 도말검사 (AFB smear) 21·22·23Pま

결핵균 세포벽은 지방(mycolic acid)이 많아 염료가 안 들어감 → 석탄산(carbolic acid)과 섞은 염료로 염색 → 한번 물들면 산으로도 안 빠짐 = 항산균(acid-fast bacilli).
장점: 빠름 → 전염력 높은 환자를 신속하게 찾음.
문제점 2가지: ① 민감도 30–50% — 객담 1 mL에 균이 1만 개 이상 있어야 양성 ② NTM과 감별 불가 (NTM도 AFB 양성).

직관 — 도말의 양성·음성이 말하는 것 음성 → 균이 적을 수도 있으니 결핵 배제 못함.
양성 → 객담에 균이 1만 개 이상 = 오래 진행 + 균 많음 + 전염력 높음. 그리고 결핵이라면 더 민감한 PCR·배양도 당연히 양성이어야 함.

검체 수집

객담 최소 2회, 가능하면 3회 → 도말 + 배양 22Pま (민감도가 낮으니 여러 번). 1차는 즉석 채담, 나머지는 집에서 아침 식사 전(밤새 쌓인 가래).
가래가 안 나오면: 유도객담, 기관지내시경, 소아는 위세척.
도말 양성 결과는 24시간 이내 통보 → 조기 치료 = 전파 차단.

2-3. [진단 2] 분자진단 — PCR · Xpert MTB/RIF

결핵균 핵산증폭검사 (TB-PCR) 22Pま

결핵균에만 있는 DNA를 증폭 → 민감도·특이도 높고 균이 적어도 됨.
PCR(+) → 결핵 진단 가능 “꼭 기억하세요!!” 21王Pま (도말이 음성이어도)
PCR(−) → 결핵 배제 불가 → 배양 결과를 기다림. (25: PCR 음성 케이스까지는 시험에 안 낸다고 하심)

Xpert MTB/RIF 19·20ま22·23Pま

DNA 추출 · 증폭 · 판정이 한 카트리지에 자동화된 real-time PCR → 약 2시간.
결핵균 존재 + 리팜핀 내성을 동시에 21王·23Pま → 결핵 발견 + 다제내성 진단 둘 다.
재치료처럼 MDR 가능성 높을 때 초기 진단검사로 시행 20ま. 예: 1년 전 2–3개월 치료하다 끊은 사람 → Xpert.
RIF 내성 검출 → MDR로 취급 25Pま. 리팜핀 단독내성은 드물고(5% 미만) 대부분 INH 내성을 같이 갖고 있기 때문.
25 신규 Xpert MTB/RIF Ultra — 더 민감한 차세대.

교수님 멘트 25Pま결핵이 의심되면 AFB 도말과 배양만 하지 말고 Xpert를 꼭 같이. 민감도 높고, 빠르고, 내성까지 봄. 특히 과거에 치료했던 사람에서 다시 균이 나오면 내성 확인을 위해 매우 중요.

+ 더 알기 — RIF 내성은 PCR로 바로 잡히는데 INH는 왜 안 될까 리팜핀 내성은 거의 전부 rpoB 유전자의 짧은 한 구간(약 81 bp “hotspot”) 변이에서 생김 → 그 구간만 보면 됨 → PCR로 빠르게 검출. INH 내성은 katG, inhA, ahpC 등 여러 유전자에 흩어져 있어 한 번에 잡기 어려움. 그래서 “RIF 내성 = MDR 대용 지표”로 씀.

2-4. [진단 3] 항산균 배양검사 23·25Pま

확진을 위한 가장 중요한 검사, 민감도 가장 높음 (균이 매우 적어도 진단).
균을 키워야 할 수 있는 두 가지: ① 동정(결핵 vs NTM 감별) ② 약제감수성검사.
단점: 오래 걸림 — 액체배지(MGIT) 약 2주(빠르지만 오염 잘 됨), 고체배지(Ogawa) 약 4–8주 → 둘 다 같이.

교수님 멘트 22Pま“stain & culture” — 도말할 때 배양도 동시에 보낸다. 몇 번이나 반복 강조.

2-5. [진단 4] 약제감수성검사 (DST) 21·23·25Pま

	통상감수성검사 (phenotypic)	신속감수성검사 (molecular)
원리	약 넣은 배지 vs 안 넣은 배지에서 균이 자라는지 비교	내성을 만드는 유전자 변이를 검출 (LPA 등)
시간	고체 3–4주 / 액체 2주 이내	약 1주
변이 예	—	RIF: rpoB · INH: katG, inhA 등
한계	너무 오래 걸림	모르는 변이는 놓침 → 통상검사도 같이

핵심 — 학생이 알아야 할 것 (25 검안)

배양이 되면 통상 + 신속 감수성검사를 같이 보낸다. (권고 세부 문구는 몰라도 된다고 하심)
3개월 이상 치료에도 배양 양성 → 치료 실패 가능성 → 신속감수성검사 다시 (MDR 의심).

2-6. 세 검사 비교 — 민감도 순서 21ま21·23Pま

배양

10–100개/mL만 있어도 · 가장 민감

PCR·Xpert

약 50–150개/mL

AFB 도말

≥10,000개/mL

막대가 길수록 적은 균으로도 잡아냄 (= 민감). 교수님이 검사별 검출 가능 균 수를 다 언급하심.

2-7. 폐결핵 진단 과정 — AFB × PCR 19王·20·21·22·23Pま

“시험이나 KMLE에 무조건 나옵니다”

PCR (+)

PCR (−)

AFB (+)

결핵당연히 결핵

NTM 의심 23·25Pま
도말 양성이려면 균 1만 개↑인데 더 민감한 PCR이 음성? → 결핵균이 아님

AFB (−)

결핵 진단 가능 19·20ま
균이 적어 도말엔 안 잡히고 PCR만 잡음

임상적 판단
“이런 경우는 시험에 절대 낼 리가 없구요” → 배양 기다림

함정AFB 양성 = 결핵이 아님. AFB는 결핵과 NTM을 구분 못 함. AFB(+)면 반드시 PCR을 확인. 20Pま

2-8. [진단 5] 조직학적 진단 권고 변경 · 폐외결핵 관련

림프절·뇌척수액 등 폐 밖 결핵은 조직검사로 건락괴사를 동반한 육아종(granuloma) 확인. 결핵성 림프절염이 가장 흔한 대상.

2-9. 기타 검사

흉부 CT

도말음성 폐결핵에서 CXR로 활동성 판단이 어려울 때, 다른 질환과 감별이 어려울 때 고려. 그래도 “X-ray·CT로는 결핵을 판단할 수 없다, 균을 증명해야 한다”(25 검안).

면역학적 진단 — TST · IGRA 21·22·23·25Pま

핵심 — 권고 요약

TST·IGRA는 활동성 결핵과 잠복결핵감염을 구별할 수 없다 → 활동성 결핵 진단 목적으로 권고하지 않음.
폐외결핵처럼 임상적으로 의심되는데 균 검사가 음성이고 진단이 어려울 때만 보조적으로 사용 가능.
절대 TST·IGRA로 결핵을 확진하지 않는다 19王Pま — 감염을 증명할 뿐 균을 검출하지 않음.

직관 — 왜 구분이 안 되나 IGRA는 “우리 몸의 T세포가 결핵균을 기억하는지”를 봄. 기억은 잠복이든 활동성이든, 심지어 완치된 뒤에도 평생 남음 → 한번 감염되면 계속 양성. 그래서 “지금 균이 날뛰고 있는지”는 말해 주지 못함.

교수님 멘트 25Pま활동성 결핵이 의심되면 이 검사를 할 게 아니라 바로 가래 검사. 10만 원짜리 검사를 활동성 의심 환자에게 처방하면 전공의 혼냄.

PART 3

결핵의 초치료 23Pま

3-1. 왜 여러 약을, 오래 쓰는가 19Pま

항산균이라 느린 성장 · 휴면/간헐적 증식 · 세포 깊숙이 존재 → 잘 안 죽음 → 6–9개월. 씨를 말리지 않으면 잠복했다가 나이 들어 재발.
건락괴사·공동이 생기면 약이 잘 침투하지 못함.
한 가지 약만 쓰면 내성 → 항상 조합.

+ 더 알기 — “조합”이 내성을 막는 산수 결핵균 집단에는 약을 안 써도 자연 돌연변이로 이미 내성인 균이 일정 비율 섞여 있음 (INH 약 100만 마리 중 1, RIF 약 1억 마리 중 1). 큰 공동 안에는 균이 1억–10억 마리 → 약 하나만 쓰면 그 안의 내성균만 살아남아 증식. 두 약에 동시에 내성일 확률은 곱(10⁻⁶×10⁻⁸)이라 사실상 0 → 그래서 최소 3제 병합. 반대로 잠복결핵은 균 수가 적어 1–2제로도 충분.

치료 목적 5 23Pま① 완치 ② 사망 방지 ③ 재발 방지 ④ 활동성 결핵의 전염 방지 ⑤ 약제 내성 발생과 전파 방지

치료 원칙 4 22·23Pま① 최소 3제 이상 병합 ② 정확한 용량 ③ 1일 1회 ④ 6개월 이상 = 2개월 집중 + 4개월 유지

3-2. 1차 항결핵제 4가지 20·22·23Pま25Pま

용량·투여법은 몰라도 됨. 이름과 약자는 무조건 — 25 검안: “실습 때 이 정도는 제발 대답해 달라”.

약 (약자)	역할 (+ 더 알기)	대표 부작용 → PART 4
Isoniazid (INH, H)	초기 핵심. 빨리 증식하는 균을 가장 빨리 죽임 (초기 살균력 최강)	말초신경병증(B6), 간독성
Rifampin (RIF, R)	INH와 함께 치료의 근간. 살균 + 가끔 깨어나는 균까지 정리(멸균력)	혈소판↓, 오렌지색 소변, CYP 유도
Ethambutol (EMB, E)	정균제 — 다른 약에 내성이 생기지 않게 막는 “보험”	시신경병증
Pyrazinamide (PZA, Z)	산성 환경(대식세포 안·괴사 조직) 속 균을 죽임 → 초기 2개월에 가장 강력	간독성 최강, 고요산·통풍, 관절통

Rifabutin: RIF와 같은 계열, 약물상호작용이 적어 신이식·HIV 약 복용 환자 등에서 대체 (자세히 알 필요 X). 2차약(퀴놀론 등)은 MDR에서 → PART 7.

+ 더 알기 — 그래서 처방이 이렇게 생김 PZA는 초기 산성 환경 속 균에 가장 세지만 독함 → 처음 2개월만. EMB는 “보험”이라 INH·RIF 감수성이 확인되면 빼도 됨 → 유지기 HR(E)의 괄호.

3-3. 초치료 처방 20·25Pま23ま

용어 — 처방 읽는 법

2HREZ / 4HR(E): 앞 숫자 = 개월, 뒤 글자 = 약. “2개월 동안 H·R·E·Z 매일, 이어서 4개월 동안 H·R(±E)”.
초치료 vs 재치료: 결핵을 “진단”받고 처음 치료 = 초치료. 이전에 1개월 이상 치료받은 적이 있으면 재치료 대상 19Pま → 내성 가능성 ↑ → Xpert.

요법	구성	언제
6개월 표준	2HREZ / 4HR(E)	기본. INH·RIF 감수성 확인 시 2개월 후 E 중단 가능 / 도말음성이거나 감수성 확인이 안 되면 E 유지
9개월	9HRE	PZA를 못 쓸 때 — 고령(교수님은 고령이면 처음부터 9개월), 간질환, 부작용. 9개월 내내 3제

권고: 시작 시 공동이 있고 2개월째 배양 양성이면 유지기 연장 고려.
고정용량 복합제(FDC): 알약 수를 줄여 순응도 ↑ + 환자가 골라 먹지 못하게 해 내성 ↓.
교수님 원칙: 세균학적 진단 후 치료. 임상 진단만으로 치료하면 NTM을 결핵으로 오진 → 내성만 생기고 안 낫는 경우 많음.

3-4. 치료 전 검사 20Pま

간질환 여부 — ALT가 AST보다 의미 있음 22·23Pま · B·C형 간염 · 금주·금연
CBC · 간기능 · 신기능 · HIV 의심 시 HIV 검사
시력·색각 검사 — EMB 안독성 대비 23Pま
청력·균형 — 아미노글리코사이드 쓸 때 (이제 안 씀, 무시)

3-5. 추구검사 — 잘 되고 있나 22·23Pま

치료 시작 후 매달 객담 도말 + 배양 → 2회 연속 음성이 나올 때까지, 그리고 치료 종료 시점.
첫 배양 양성 균주로 약제감수성검사 필수.
3개월 후에도 배양 양성 or 음전 후 다시 양전 → 감수성검사 반복.
CXR 단독으로 치료 반응을 평가하지 않는다 — 반드시 객담 배양.
치료 중 균이 NTM으로 동정되면 → 결핵약 중단 (내성이 아니라 NTM 오염·상재균일 수 있음) 21·22·23Pま

2개월 후에도 배양 양성인 이유(암기 X): 약을 안 먹음 · 큰 공동·균이 너무 많음 · 흡수 저하 · 내성균.

3-6. 역설반응 (paradoxical reaction) 22·23Pま19Pま

면역반응이 강해지면서 일시적으로 증상·영상이 나빠지는 것. HIV 아니어도 생김.
보통 치료 2개월 후 — 림프절염 악화, 폐 병변 악화, 새 흉수.
임상적으로 큰 문제 없으면 치료 그대로 유지 → 저절로 좋아짐.

직관약이 균을 죽이면 죽은 균 조각(항원)이 쏟아짐 → 회복되던 면역이 거기에 과하게 반응 → 잠깐 염증이 커짐. 치료가 실패한 게 아니라 잘 되고 있다는 반대 방향 신호.

함정 — “시험 출제 가능!!!” 22Pま순응도 좋고 AFB(−)·배양(−)·DST 정상인데 갑자기 영상이 나빠짐(흉수 다량 등) → ① 약을 바꾼다 ② 그대로 치료 ③ 다제내성 치료 → 정답 ②.

3-7. 치료 중단 · 결과 판정 21ま23Pま

중단 시(이런 게 있구나 정도): 집중기 2주 이상 중단 → 다시 시작 / 유지기 3개월 이상 중단 → 다시. 초기 2개월이 가장 중요.
완치: 치료 완료 시점 배양 음성.
실패: 4개월 이후에도 배양 양성 — 대부분 약을 안 먹은 것 22·23Pま
3개월째 배양 양성 → 다제내성 의심 → 감수성검사 다시.

PART 4

치료 중 부작용과 대처 ♥

21王Pま22·23·25Pま 중요 약제 4가지만 기억. 아래 권고 요약 3줄을 교수님이 전부 읽음.

핵심 — 권고 요약 3줄

간: ALT가 정상 상한의 5배 이상(증상 무관) 또는 간염 증상 + 3배 이상 → 간독성 의심 약제 즉시 중단.
혈소판 감소 → 리팜핀 과민반응이 가장 유력 → RIF 중단, 회복돼도 재투여 금지.
PZA 관절통 → 투약 유지 + NSAID 가능. 단 통풍이 오면 PZA 중단.

4-1. 약별 부작용

약	꼭 알 부작용	대처 · 포인트
INH 21王·22·23·25Pま	말초신경병증(손발 저림) — 피리독신(B6) 부족 · 간독성(간염 기왕력 주의)	위험군(당뇨·신장병, 임신·수유)엔 피리독신 10–50 mg/day 같이 25Pま
RIF 22Pま	소변·눈물 오렌지색(무해, 미리 설명) · 혈소판 감소(자반·점상출혈 동반 발진) · CYP450 강력 유도 20王·23Pま	혈소판↓ → 반드시 중단 · 같이 먹는 약 농도↓ → 용량↑ or 대체 (아래)
EMB 21·22·23Pま22ま	시신경병증 — 거의 유일하지만 가장 심각. 대부분 양측, 시력저하, 적록색맹, 대부분 투약 2개월 이후 (고령·신기능 저하 시 위험)	외래 올 때마다 “잘 보이세요?” · Q. 시력저하 → EMB 중단 · 간과는 무관
PZA 22·25Pま	“빌런” — 간독성 최다 · 관절통(최대 40%) · 고요산혈증 → 통풍 · 식욕부진·구역	관절통 → NSAID / 통풍 → 바로 중단 23·25Pま · 고령이면 처음부터 9HRE

직관 — CYP450 “유도”리팜핀은 간의 약물 분해 공장(CYP450)을 증설시킴 → 같이 먹는 다른 약이 빨리 분해돼 효과가 떨어짐. 그래서 리팜핀과 같이 쓰면 상대 약을 늘리거나 바꿔야 함.

RIF와 같이 쓸 때 주의할 약	대처
Warfarin 20Pま	PT 보면서 용량 조절, 2–3배까지 올려야 할 수도
경구피임약 20Pま	피임 실패 위험 → 다른 피임법
스테로이드	조직 도달량 약 50%↓ → 2배 증량
항부정맥제·항경련제 (quinidine, phenytoin) 20Pま, 인슐린·SU	농도↓ 주의
대안	상호작용이 걱정되면 rifabutin으로 교체 (알고만)

+ 더 알기 — 부작용의 기전 두 개 INH → B6 결핍: INH가 피리독신과 결합해 소변으로 빼내고 활성형(pyridoxal phosphate)의 작용을 방해 → 신경전달물질 합성에 문제 → 말초신경병증.
PZA → 고요산혈증: PZA 대사물(pyrazinoic acid)이 신장에서 요산 배설을 억제 → 요산이 쌓여 관절통·통풍.

4-2. 간독성 — 가장 중요, 가장 위험 20·21·23ま21·22·23·25Pま

약을 끊거나 바꿔야 하는 가장 흔한 부작용, 간이식까지 갈 수 있음.
잘 생기는 순서: PZA > INH+RIF > INH > RIF (EMB는 간과 무관).
위험인자: 고령, 알코올 중독, 간염 기왕력.
보는 수치: ALT (AST 아님) 22·23Pま
1차약 치료자의 20%는 무증상 일시 상승 후 저절로 회복 → 무증상 + 5배 미만이면 약 유지하며 관찰.

항결핵제 복용 중 ALT 상승

ALT ≥5배? 또는 (간염 증상 + ALT ≥3배)?

아니오

유지하며 관찰임상 소견 + ALT 추적

예

즉시 중단간독성 의심 약제 전부 (EMB는 간과 무관)

ALT < 정상 2배로 떨어지면

한 가지씩 재투여RIF → INH → (PZA) · 독성 약한 순 · PZA는 거의 재투여 X

숫자 감 잡기 (정상 상한 40 기준)무증상인데 200 넘음 → 중단 / 피로·구역·구토 있으면서 120 넘음 → 중단 → 80 밑으로 떨어지면 하나씩 재투여.

꼭 기억할 점 21ま원인 가능성은 PZA > INH > RIF, 재투여는 그 역순(RIF부터). 너무 심해 셋 다 못 쓰면 다른 약제(퀴놀론 등)로 — 이건 전문의 수준.

간질환이 있는 결핵 환자	치료 (조합 암기 X)
심하지 않은 만성 간질환 (Child-Pugh A)	간독성 최강인 PZA 빼고 9HRE
중증 (Child-Pugh B 이상)	간독성 약 다 중단 → 2차약 조합으로 18–24개월 (전문가 의뢰)

용어

Child-Pugh: 간경변 중증도 점수 (빌리루빈·알부민·PT·복수·뇌증). A가 가장 가벼움, C가 가장 심함.

4-3. 증상별 대처 — 나머지 20ま

증상	포인트	대처
위장장애	가장 흔함. 복용 후 몇 시간 속 불편·메스꺼움	가벼우면 식후 30분 복용(원래 공복; 농도는 조금↓지만 결과 영향 적음 · RIF는 고지방식이로 흡수↓ 주의) · 약을 나눠 복용(같은 성분은 동시에) · PZA 중단 · 심하거나 지속되면 간기능 검사
피부 (가볍게)	모든 약이 원인 가능 · 가려움·발진·SJS	항히스타민 · 재투여 RIF → INH → PZA · 자반·점상출혈 동반 발진 = RIF 혈소판 감소 → 절대 중단 · SJS 의심 → 모두 중단
관절통	PZA가 가장 흔한 원인 · 첫 2개월, 어깨·무릎 다발성	유지 + NSAID · 통풍 → PZA 중단 23Pま
약제열 (드묾)	결핵 자체 열은 표준치료로 대부분 2주 내 소실	좋아지는데 반복 발열 → 중복감염·악화 배제 → 모두 중단(24시간 내 해열) → 하나씩 재투여하며 원인 찾기

함정 — 25 기출 유형 (복원 수합 기준, 지문 일부 소실) 치료 중 ALT 82(참고 7–35) + 요산 8.9 상황에서 선지가 INH 중단 / PZA 중단 / NSAID / 모두 중단 후 추적 / RIF 중단. 판단 축 두 개를 나눠서 볼 것:
① 간: ALT 82는 상한 35의 약 2.3배 → 중단 기준(5배, 증상 시 3배) 미달 → 간 때문에 끊을 상황 아님.
② 관절: 관절통만이면 유지 + NSAID / 통풍 발작이면 PZA 중단. 지문의 관절 증상이 어느 쪽인지가 답을 가름.

PART 5

폐외결핵 ♥ 22Pま

핵심 — 공통 규칙

치료는 기본적으로 폐결핵과 동일한 6개월 표준.
스테로이드는 결핵성 수막염만 (기관지 결핵은 “고려해 볼 수는 있다”). 심낭염도 이제 추천 X.
균 증명이 어려움 → 조직검사·임상 양상.
격리는 필요 없음 (호흡기로 균이 안 나오니까). 단, 폐결핵 동반 여부는 꼭 확인.

5-1. 결핵성 흉막염 19·20·21·22ま22·23·25Pま

가장 흔한 폐외결핵. 일측성 흉수가 있으면 늘 결핵성 흉막염 가능성을 고려. 22Pま “흉막염은 꼭 알아야 됨”.

핵심 — 진단 3종 세트 20·23·25Pま (25: “꼭 기억해라!”) 흉수 천자에서 삼출성(exudate) + 림프구 우세 + ADA > 40 IU/L (+ ADA를 올릴 다른 질환이 없음) → 강력히 의심. ADA만 높다고 진단하는 게 아님.

흉수의 AFB 도말·배양·PCR은 음성인 경우가 흔함 21Pま20ま → 그래서 위 3종 세트를 씀.
ADA 40 이상인데 호중구 우세 + pH 낮음 → 농흉 의심.
폐결핵이 잘 동반 → 객담 도말·배양·PCR 꼭 → 전염성·격리 여부 결정 19王·22Pま
치료: 6개월 표준, 흉수 배액 필수 아님 20ま, 스테로이드 권고 X 20ま

직관 — 왜 흉수에서 균이 안 나오나결핵성 흉막염의 물은 균이 직접 만든 게 아니라, 흉막 밑 결핵 병소가 터지면서 생긴 면역 반응(지연형 과민반응)이 만든 것. 물 속엔 균은 거의 없고 그 반응을 일으키는 T 림프구가 가득 → 그래서 “림프구 우세 + ADA↑”.

용어

ADA (adenosine deaminase): 활성화된 T 림프구에서 많이 나오는 효소. 림프구성 염증인 결핵 흉수에서 높음 (농흉·림프종·류마티스에서도 오를 수 있음).
삼출액 vs 여출액: 흉막 자체가 염증으로 새면 단백·LDH가 많은 삼출액, 압력 균형(심부전 등)만 깨지면 맑은 여출액. 기준표는 늑막질환 예습본 PART 5.

함정 — 같은 날 오후 서홍주 교수님 강의안과 숫자가 다름

ADA: 결핵 강의 = >40이면 강력 의심 / 서홍주 강의안 = 70 이상이면 가능성 높음, 40 이하면 아닐 가능성 높음. → 둘은 모순은 아님 (40 = 컷오프, 70 = 확신 구간).
치료 기간: 결핵 강의(진료지침) = 6개월 표준 / 서홍주 강의안 = “9개월 단기요법”(오래된 기준).
TST(PPD): 결핵 강의 = 활동성 진단에 쓰지 않음 / 서홍주 강의안 = PPD 양성이면 확진 안 된 흉수라도 항결핵제.

→ 시험에선 그 문제를 낸 교수님 강의안 기준으로 고를 것.

5-2. 기관지 결핵 23ま

기관·기관지의 활동성 결핵 (폐결핵이 기관지까지 내려온 것). 폐결핵의 10–50%에서 동반, 젊은 여자에 많음, 대부분 일측.
심한 기침·객혈·호흡곤란·발열인데 CXR 정상인 경우가 많아 천식으로 오진.
단일음 천명(monophonic wheezing) = 국소 천명, 또는 천식 치료에 반응 없음 → 의심 → 객담 AFB 도말·배양 + 기관지내시경(건락괴사 확인 → 조직검사).
치료: 6개월 표준. 기관지 협착 방지를 위해 조기 진단·치료가 중요. 스테로이드는 권고 X, 단 주기관지 침범 + 협착 위험 높은 내시경 소견(심한 부종·발적, 건락괴사, 용종)이면 경구 스테로이드 고려.

용어

monophonic wheezing: 한 군데 좁아진 기도에서 나는 한 가지 음높이의 천명. 천식처럼 기도 전체가 좁아지면 여러 음이 섞인 polyphonic wheezing.

5-3. 그 밖의 폐외결핵 림프절·수막염은 25 강의안 신규

부위	진단	치료 · 포인트
림프절	경부가 가장 흔함 · 세침흡인 → 병리 + 배양 · IGRA로 진단·배제 불가 (접근 어려운 림프절이면 참고)	6개월 · 치료 중 커지면 역설반응(많음) vs 내성 vs 순응도 감별 · 수술은 제한적
수막염	전체 결핵의 1%, 사망률·신경 후유증 높음 · CSF ≥6 mL 도말·배양 + Xpert	9–12개월 23Pま (2HRZE 후 HR 7–10개월 — BBB 때문에 유지기 길게) · 모든 단계에서 전신 스테로이드
복막	복수 단백 ≥2.5–3.0 g/dL + SAAG <1.1 → 의심 · 복수 ADA↑ · 확진은 복강경 복막 생검	6개월
좁쌀(속립)결핵 21·22·23Pま	혈행성 파종 → 1–2 mm 결절 무수히 · 형성평가: CT 보고 다음 검사 → 항산균 도말검사	6개월
골·관절	폐결핵과 같음	6–9개월 · 약에 반응 없거나 신경 손상 → 수술
비뇨생식기	아침 첫 소변 농축 AFB 도말·배양 3–6회	6개월
심낭염	심낭액·생검 AFB·배양·병리 · 심낭액 PCR·ADA 민감도·특이도 높음	6개월 · 스테로이드 보조요법 더 이상 추천 X

용어

SAAG (혈청–복수 알부민 차): 혈청 알부민 − 복수 알부민. ≥1.1이면 문맥압 상승(간경변·심부전), <1.1이면 복막 자체 문제(결핵·암).

PART 6

환자 관리와 잠복결핵 ♥ 21·22·23Pま

6-1. 전염성과 격리

전염성이 큰 환자: 공동성 결핵(균 많음·오래됨), 객담 도말 양성(PCR만 양성이면 가능성 낮음), 기침.
약을 먹으면 전염력 급감 — 2일 내 1/25, 이후 2–3주에 1/100. → 1–2주 지나 AFB(−)면 퇴원 가능, 격리 불필요. (“6개월 내내 격리해야 하냐” 걱정하는 환자에게 설명)

6-2. 접촉자 검진 — 언제부터 전염됐다고 볼까

지표 환자 소견	전염성이 있었다고 보는 시점
기침(+) 또는 객담도말(+) 또는 공동(+)	최초 관찰 시점에서 3개월 전부터
기침(−), 도말(−), 공동(−)	4주 전부터

밀접 접촉자 = 밀폐 공간에서 장시간 (가족, 의대 동기 수준. 2–3시간으로는 X) / 일상 접촉자 = 자주 시간을 보내지는 않음.

6-3. 감염되면 발병 위험은

정상 면역: 평생 10% · 소아·면역억제: 빨리, 심하게(속립결핵) · HIV: 매년 10%
최근 감염(1년 내 IGRA 양전) 약 13배 · 섬유성 병변(자연치유 흔적) 2–20배 · 규폐증, 당뇨, 투석, 이식, 흡연, 과음도 ↑
면역억제 치료 전에는 반드시 잠복결핵 확인 (23). 25 검안: 간이식 앞둔 환자가 LTBI 양성 → 급하지 않으면 결핵 치료 먼저.

6-4. 잠복결핵 (LTBI) 정의 2024 진료지침

핵심결핵균에 감염돼 몸 안에 소수의 살아있는 균이 있으나 밖으로 배출되지 않아 전파 X, 증상 X, 항산균 검사·CXR 정상.

60대 40%, 20대 5%가 잠복결핵. 밀접접촉자 100명 중 30명 감염, 그중 10%가 평생 발병 → 잠복결핵은 치료한다 (활동성으로 넘어가는 걸 막기 위해).
LTBI 검사 대상: 전염성 결핵 접촉자, 발병 고위험군, 의료인. 저위험군은 권고 X. 이미 치료했거나 이전에 양성이었던 사람은 다시 검사 X (계속 양성이라 의미 없음).

6-5. TST vs IGRA 21·22Pま

	TST (투베르쿨린 피부반응)	IGRA (인터페론감마 분비검사)
방법	PPD를 전박 피내주사 → 48–72시간 후 경결 측정 (2회 방문)	채혈 → T세포를 결핵 특이항원(ESAT-6, CFP-10)에 노출 → IFN-γ 측정 (QFT가 T-SPOT보다 흔함)
양성	≥10 mm	기준치 이상 IFN-γ
BCG 영향	위양성 (BCG·NTM) → 한국에선 특이도↓	BCG 무관 → 특이도↑
단점	2회 방문, 10 mm 애매, boosting, 체내검사 이상반응, 면역저하 위음성	비쌈(약 10만 원), 노출 후 4–7주 지나야 양전, 5세 미만 민감도↓, 면역저하자 재현성 문제
공통	활동성 vs 잠복 구분 못 함 21·22Pま · 요즘 TST는 거의 안 씀 → IGRA가 훨씬 편함 (23)

용어

PPD: 결핵균 배양액에서 뽑은 단백질 침전물 (purified protein derivative). TST의 주사액.
window period: 감염돼도 면역 반응이 생기기까지(TST 2–8주) 검사가 음성인 기간 → 접촉 직후 TST 음성이면 마지막 접촉 8주 후 재검.
boosting: 오래전 감염(또는 BCG)으로 희미해진 면역 기억을 첫 TST가 깨워서, 두 번째 TST가 커지는 현상 → 새 감염으로 오인.
ESAT-6 · CFP-10: 결핵균에는 있고 BCG 균주와 대부분의 NTM에는 없는 항원 → IGRA가 BCG 영향을 안 받는 이유.

성인 접촉자 검진 순서 22Pま

접촉자 → 먼저 CXR (활동성 결핵인지부터)

활동성 의심

객담검사 → 활동성 결핵 진단·치료

정상

TST / IGRA

양성 → LTBI 치료음성 → 추후 검사

TST 해석 (정상 면역) 22Pま<10 mm 관찰 · ≥15 mm 잠복결핵 · 10–15 mm 애매 → BCG 접종했으면 IGRA로 결정 (양성 → LTBI, 음성 → 관찰). TST는 잘 안 하지만 “10 mm 넘으면 양성”과 “BCG에 따라 결정”은 알 것.

면역저하자 21·22·23Pま어떤 항원에도 반응이 약해 위음성 많음 → TST든 IGRA든 하나가 음성이면 다른 검사도 교차로. 면역저하 성인은 TST보다 IGRA (25 검안).

6-6. 잠복결핵 치료 대상 20ま21·22·23Pま

핵심 — “반드시 치료” 5가지 22·23Pま19·20ま

HIV 감염인
장기이식으로 면역억제제 복용 중 or 예정
TNF 길항제 사용 중 or 예정 (강직성척추염, 류마티스관절염 등)
흉부 X선에 과거 치료력 없이 자연 치유된 결핵 병변
최근 2년 내 감염 확인 (TST/IGRA 양전) — 모든 연령

구분	검사 결과와 무관하게 치료	LTBI 양성이면 치료
접촉자	HIV (첫 TST 음성이어도 잠정 치료 → 접촉 종료 8주 후 TST로 지속 결정) · 장기이식 면역억제 · TNF 길항제	65세 이하 · 집단시설(학교·군대·요양·교정) 발병 · 규폐증 · 장기 스테로이드 · 투석 · 당뇨 · 두경부암·혈액암 · 위절제·공회장우회술 → “접촉자가 양성이면 거의 다 치료”
비접촉자	HIV · 장기이식 · TNF 길항제인데 CXR에 자연치유 병변 (“흔적만 있어도 치료, 어차피 숨어 있을 가능성 큼”)	위 “반드시 치료 5가지”에 해당하면서 LTBI 판명
의료기관 종사자	주기 검사에서 양전, 최근 2년 내 밀접접촉 후 양전 → 치료 (인턴 들어가면 바로 검사함)

6-7. 잠복결핵 치료요법 21·22ま25Pま 가장 강력

핵심 — 25 학습부 맨 앞에 박아둔 “강력한 피마”

(리팜핀 4개월) or (이소니아지드 + 리팜핀 3개월) or (이소니아지드 9개월)

세 개 중 선택, 하지만 리팜핀 4개월(4R)이 표준치료. 표 마지막 줄(rifapentine 요법)은 무시. 부작용 중 특히 혈소판 감소 조심.

직관 — 왜 잠복결핵은 1–2제로 되나잠복결핵은 균이 아주 적어서 내성 돌연변이가 섞여 있을 확률이 낮음 → 1–2제로 충분. 대신 활동성 결핵을 잠복결핵으로 착각해 1–2제만 주면 내성이 생김 → 그래서 LTBI 진단 전에 활동성 배제(CXR ± 객담)가 먼저.

함정 — 23 기출이 판을 바꿈

21·22: 접촉자 + IGRA(+) + CXR 정상 → LTBI 치료 (21 정답 리팜핀 4개월, 22 정답 INH 9개월 — 선지에 있는 LTBI 요법 고르기).
23: 접촉자 + IGRA(+)인데 CXR·CT에 결핵 의심 소견 → 활동성 배제가 안 됨 → LTBI가 아님 → 활동성 결핵 치료 (그 해 선지 중 INH+RIF+EMB 9개월).

6-8. 특수 상황 25 슬라이드 삭제 · 참고

임신·수유: 치료 미루지 않음, 같은 치료(2HREZ/4HRE 또는 9HRE), 모유 수유 중단 X, INH 쓰면 피리독신 같이.
신부전(CCr <30·투석): INH·RIF는 신장 배설이 아니라 매일 그대로 / EMB·PZA는 주 3회 · 투석 환자는 투석 직후 투여.

PART 7

약제내성결핵 25 슬라이드 대폭 개편 · 정의 위주

7-1. 정의 25Pま

핵심다제내성결핵(MDR-TB) = 이소니아지드 + 리팜핀 둘 다 내성. 임상에선 RIF 내성만 확인돼도 MDR에 “준해서” 치료 (정의와 치료 원칙을 구분할 것).

RIF 단독내성은 거의 없음 → RIF 내성이면 나중에 INH 내성도 나올 가능성 높음.
INH 단독내성은 약 5% (간혹) → MDR처럼 치료하지 않고 INH를 레보플록사신으로 교체: RIF + EMB + PZA + Lfx 6개월.
확진 MDR = 신속·통상 감수성검사로 INH+RIF 내성 확인 / 추정 MDR = Xpert에서 RIF 내성만, 확진 MDR 환자의 밀접접촉자, 표준치료 실패(4개월 이상 배양 양성) (23)

7-2. MDR 치료 — 약 이름만 23ま25Pま

단기요법	구성	기간
BPaLM	Bedaquiline · Pa = Pretomanid · Linezolid · Moxifloxacin	6개월
MDR-END	Levofloxacin · Delamanid · Linezolid · Pyrazinamide	9개월

둘 중 선택, 부작용 매우 심함. 단기요법 실패 → 장기요법(과거 18–20개월).
Group A 3가지 (꼭 암기 22·23Pま): 퀴놀론(Lfx/Mfx) · bedaquiline · linezolid → 23 기출 “MDR 초치료에 포함해야 할 약” = 리네졸리드.

+ 더 알기 — 광범위 내성 (알 필요 없다고 하심)현재 WHO 정의: pre-XDR = MDR + 퀴놀론 내성 / XDR = pre-XDR + bedaquiline 또는 linezolid 내성. 그래서 MDR 치료의 핵심이 퀴놀론·bedaquiline·linezolid(Group A)인 것.

함정 — 22 기출4년 전 완치된 재치료 환자, 4제 2개월째 배양에서 INH+RIF 내성 → ① RIF만 퀴놀론으로 대체 ② 다제내성결핵에 준해 전면 교체 ③ 퀴놀론 추가 ④ 유지 ⑤ NTM처럼 교체 → 정답 ②. 실패한 처방에 약 하나만 얹으면 사실상 단독요법 → 그 약에도 내성.

PART 8

비결핵항산균(NTM) 폐질환 ♥ 25Pま

핵심 — 한 문장AFB 염색에선 결핵처럼 보이지만 흙·물에 사는 환경균이라 사람 사이 전염 X, 그리고 진단 ≠ 치료.

결핵인 줄 알고 열심히 치료했는데 NTM인 경우 많음 → PCR 꼭. 공동 있고 아무리 전형적인 결핵 같아도 AFB 3+ 이상인데 PCR(−)가 지속되면 NTM.
사망·전염은 거의 없지만 기침·가래가 심하고 폐렴이 잘 옴. 고령화로 급증 → “앞으로 국시에도 나올 것”.
자연계 상재균이라 검체 오염(contaminant)일 수도 → 증상·종류에 따라 치료할 수도 안 할 수도.

8-1. 분류 · TB vs NTM

Mycobacteria = 결핵균 복합체 / 나균 / NTM. NTM 중 MAC(M. avium complex = M. avium + M. intracellulare)가 가장 흔함 → MAC만 알기. 신속성장균(M. abscessus)은 몰라도 됨. NTM 감염의 90% 이상이 폐질환.

	결핵 (TB)	NTM 폐질환
감염원	사람 → 사람 (공기)	환경 (흙·물), 사람 간 전염 X
격리	필요	불필요
호발 부위	상엽	중엽·하엽 (23 검안) · 단, 섬유공동형은 상엽 공동
AFB 도말 / PCR	(+) / TB-PCR (+)	(+) 가능 / TB-PCR (−)
진단 후	진단 = 치료	진단 ≠ 치료 (득실 따져 결정)
약	HREZ	Macrolide + EMB + RIF

8-2. 진단 기준 21Pま (“기억하는 것이 좋겠다”)

임상 기준 (둘 다)① 호흡기 증상 + CXR 결절·공동 or HRCT에서 다발성 기관지확장증 + 다발성 결절 (CT로는 결핵과 구분 안 됨)
② 다른 질환 배제

미생물 기준 (하나)① 객담 2회 이상 배양 양성 (오염 위험 때문에 2회)
② 기관지세척액 1회 배양 양성
③ 조직에서 육아종 등 + 객담/세척액 1회 이상 배양 양성

기준 미충족인데 의심 → 확실해지거나 배제될 때까지 추적관찰 (느리게 자라므로 기본은 지켜봄).
진단 자체가 항생제 치료를 의미하지 않음 → 개별적으로 득실 판단.

8-3. 두 가지 형태 20·21ま22ま

	섬유공동형 (fibrocavitary, FC)	결절기관지확장형 (nodular bronchiectatic, NB)
빈도	—	가장 흔함 22ま
환자	중년 이상 남성 · 흡연·음주·COPD·과거 결핵·진폐증	중년 이상 여성 · 기저질환 없음
영상	상엽에 얇은 벽 공동 + 주위 늑막비후 (결핵 같지만 결핵 아님)	우중엽 · 좌상엽 설상엽에 ≤5 mm 다발 소결절 + 기관지확장증
경과	치료 안 하면 1–2년 내 진행 → 광범위 파괴·사망	치료 안 해도 매우 느리게 진행
치료 방향 23Pま	공동 있으면 위험 → 빠르게 치료	증상 없고 소결절만 → 굳이 치료 X

용어

기관지확장증 (bronchiectasis): 반복 감염·염증으로 기관지 벽이 망가져 영구적으로 늘어난 상태 → 가래가 고이고 감염이 반복.
설상엽 (lingula): 좌상엽의 아래쪽 혀처럼 튀어나온 부분. 우중엽에 해당하는 왼쪽 자리.

8-4. 치료 (MAC) 19·20·22·23ま19·23·25Pま

형태	처방
공동 없는 NB형	Macrolide(azithro/clarithro) + EMB + RIF, 주 3회
공동 있는 FC형	Macrolide + EMB + RIF, 매일 (+ 심하면 aminoglycoside 주사(amikacin))

Macrolide는 요즘 azithromycin을 많이 씀 (clarithromycin은 뒤로 밀림).
23 검안: “모든 환자를 치료하는 게 아니다 + 중증도에 따른 치료 방향”이 포인트. M. abscessus는 너무 어려워 넘어감.

+ 더 알기 — 왜 macrolide가 중심이고, 왜 EMB를 꼭 같이 쓰나MAC 치료의 성패는 macrolide 감수성이 좌우함. macrolide 하나만 쓰면 금방 내성이 생겨 핵심 무기를 잃음 → 반드시 EMB(+RIF)를 묶어서 macrolide를 보호.

PART 9

기출 패턴 — 풀어 보고 열어 보기

25까지 나용섭 교수님 문제. 교수님이 바뀌어도 “진단 → 다음 행동”을 묻는 KMLE형 틀은 유지될 가능성이 큼. 선지는 학습부 복원 그대로.

23 · 22 기출 (거의 동일)

46세 여자, 10일 전부터 기침할 때마다 티스푼 한 개 정도 객혈. 비흡연자. (22: 3개월 전부터 새벽 식은땀, 화농성 객담, 좌상부 거품 소리) CXR상 좌상엽 공동. 다음 검사는?

기관지내시경
가래세균배양
피부경유 폐생검
소변 폐렴알균항원검사
가래 항산막대균펴바른표본

정답 · 해설

⑤ 객혈 + 기침 + 상엽 공동 → 폐결핵 의심. CXR로 의심되면 객담 결핵균 검사(AFB 도말)로 확진. “의심”과 “진단”은 다르다.

형성평가

CT에서 양폐에 작은 결절(micronodule)이 무수히 흩뿌려져 있음 (+공동). 의심 질환과 확진을 위한 검사는?

기관지내시경
가슴 CT
메타콜린기관지유발검사
항산균도말검사
가래세균배양

정답 · 해설

④ 좁쌀결핵. 사진만 보고 확진할 수 없고 결핵균을 증명하는 검사를 해야 함.

23 기출간독성

54세 남자, 2개월 전 진단받고 HREZ 4제 중 피로 호소. 빌리루빈 1.3, AST 100 (참고 6–40), ALT 95 (참고 7–35). 처치는? (시험 중 “효소 수치가 3배는 안 되는 거”라는 힌트)

모든 항결핵제 중단 후 혈액 추적
PZA 중단
EMB 중단
목시플록사신·이미페넴·EMB·스트렙토마이신으로 변경
경과 관찰하며 간효소 변화 관찰

정답 · 해설

⑤ 간독성은 ALT로 봄. 상한 35의 3배 = 105 → 95는 미달, 5배(175)도 미달 → 즉시 중단 기준이 아님 → 유지하며 관찰.

21 · 20 기출간독성

47세 여자, 결핵 치료 2개월 후 소화불량·오심. 황달, 간종대, 빌리루빈 4.3/3.4, AST/ALT 480/423, ALP 85. 다음 조치는?

피라진아미드 중단
모든 항결핵제 투여 중단
간장약 투여
목시플록사신 등으로 변경
그대로 쓰며 관찰

정답 · 해설

② 증상(황달·오심) + ALT 10배 이상 → 즉시 중단. (18 기출: 증상 + ALT 110도 “모든 항결핵제 중단”)

23 기출MDR

25세 남자, 4년 전 폐결핵 완치, 2개월 전 다시 진단받고 복용 중. 배양 + 신속내성검사에서 INH·RIF 내성. 치료에 포함해야 하는 약물은?

리팜핀
에탐부톨
리네졸리드
이소니아지드
스트렙토마이신

정답 · 해설

③ MDR → Group A(퀴놀론·bedaquiline·linezolid)를 꼭 포함.

23 기출접촉자

21세 남자, 같이 사는 어머니가 폐결핵 진단 → 접촉자 검진. IGRA 양성. CXR·CT에 결핵 의심 소견. 치료는?

리팜핀 3개월
이소니아지드 9개월
이소니아지드·리팜핀 2개월
리팜핀·피라진아미드·에탐부톨 6개월
이소니아지드·리팜핀·에탐부톨 9개월

정답 · 해설

⑤ 영상 이상 → 활동성 배제가 안 됨 → 잠복결핵이 아니라 활동성 결핵 치료(2HREZ/4HR 또는 9HRE). 21·22는 CXR 정상이라 LTBI 치료가 정답이었음.

23 기출기관지 결핵

68세 여자, 호흡곤란 + 밤에 식은땀. 기관지내시경 사진에서 기관지 점막의 치즈 같은 괴사. 진단은?

폐렴
폐암
진균증
기관지 결핵
사르코이드

정답 · 해설

④ 건락괴사 동반 육아종성 병변 → 기관지 결핵. 치료는 폐결핵과 동일.

20 · 19 기출NTM

52세 남자, 2개월 화농성 객담·기침. CT 양측 폐첨부 공동. 기관지세척액: AFB 3+, NTM PCR(+), 배양 M. avium complex. 치료는?

아지스로마이신 + EMB + RIF (매일)
아지스로마이신 + EMB + RIF (주 3회)
INH + EMB + RIF + PZA (매일)
INH + EMB + 목시플록사신 (매일)
아지스로마이신 + 이미페넴 + 아미카신 (매일)

정답 · 해설

① MAC + 공동(FC형) → macrolide + EMB + RIF 매일.

23 기출 · 정답 논란NTM

52세 여자, 3년 전부터 기침·화농성 객담. 비흡연·기저질환 없음. CT(결절·기관지확장 양상). 기관지세척액: AFB(−), NTM PCR(−), 배양 MAC. 치료는?

경과 관찰
azithro + EMB + RIF + PZA (매일)
azithro + EMB + RIF (주 3회)
azithro + EMB + RIF (매일)
azithro + imipenem + amikacin (매일)

정답 · 해설

학습부 초안 ① vs 25 검안 ③. 세척액 1회 배양 양성 → 진단기준은 충족. 갈리는 지점은 “치료할 만한가”: 초안은 뚜렷한 소견 없음 → 관찰, 검안은 3년간 지속된 증상이 있으니 치료, 공동 없는 NB형이라 주 3회. → 진단 ≠ 치료, 증상·진행 여부가 결정한다는 걸 묻는 문제.

25 기출에 나온 결핵 토픽 25 복원 수합 기준 · 지문 소실 많음

Xpert MTB/RIF 결과(MTB 검출 + RIF 결과) 제시 → MDR 치료 선택: 선지에 BPaLM(베다퀼린·프레토마니드·리네졸리드·목시플록사신) 등장
치료 중 ALT·요산 상승 → INH/PZA/RIF 중단 vs NSAID vs 모두 중단 (위 PART 4 함정 참고)
다음 검사 고르기: 세침흡인 / Xpert MTB/RIF Ultra / IGRA / 조영 CT / 가래세균배양
IGRA(+) · AFB(−) · Xpert(−)인 71세 → 치료 선택 (선지: 6HRE / 3HR / 3R / 6H / 6HREZ)
AFB 2+, M. intracellulare → NTM 치료 (선지: azithro+imipenem+amikacin / RIF+INH+EMB / azithro+EMB+RIF / 경과관찰 / RIF+INH+Lfx)

QUIZ

예상문제 19문항

기출 스타일(학습부 뒤 기출을 KMLE형 케이스로 변형)과 Pま 변형(25까지 강조된 부분에서 출제)을 섞음. 교수님이 바뀐 강의라 “지침 핵심”을 묻는 문제 위주. 선지를 누르면 바로 채점되고, 모든 선지의 해설 + 본질 한 줄이 열림.

SUMMARY

키워드 → 진단 → 치료 총정리

문제 지문에서 단서(키워드)를 보면 진단과 다음 행동이 바로 튀어나오게. 헷갈리는 것끼리 한 표에 묶고, 아래에 공통점·차이점을 붙임.

① AFB 양성이 나오는 세 갈래 — 활동성 결핵 · 잠복결핵 · NTM

키워드	진단	치료 · 다음 행동
2–3주 기침 + 야간발한·체중감소 + 상엽 공동 · AFB(+) PCR(+)	폐결핵	2HREZ / 4HR(E) · 격리 · 접촉자 검진
AFB(−) 인데 PCR(+)	폐결핵 (균이 적을 뿐)	위와 동일
CXR로 결핵 의심 (공동·상엽 결절)	폐결핵 의심	객담 AFB 도말 + PCR + 배양 (CXR 단독 진단 X)
AFB(+) 인데 PCR(−) 지속 · AFB 3+	NTM	배양으로 균 동정 → NTM 기준 확인
중년 여성 · 비흡연·기저질환 X · 우중엽·설상엽 소결절 + 기관지확장 · MAC	NTM 결절기관지확장형(NB)	증상 없으면 관찰 / 치료 시 macrolide + EMB + RIF 주 3회
중년 남성 · 흡연·COPD·과거 결핵 · 상엽 얇은 벽 공동 · MAC	NTM 섬유공동형(FC)	macrolide + EMB + RIF 매일 (+ 심하면 amikacin)
접촉자 · 무증상 · CXR 정상 · IGRA(+)	잠복결핵	4R / 3HR / 9H
접촉자 · IGRA(+) · CXR·CT 이상	활동성 배제 안 됨	객담 검사 → 활동성 결핵 치료 (LTBI 요법 X)
CXR에 석회화 결절(과거 치료력 없음) + HIV·이식·TNF 길항제	자연치유 결핵 병변 = 고위험 LTBI	검사 결과와 무관하게 LTBI 치료

공통세 가지 모두 AFB 염색·IGRA 같은 “간접 증거”만으론 확정 X. 결핵·NTM은 배양, 잠복결핵은 활동성 배제(CXR ± 객담)가 진단의 마지막 관문.

차이결핵 = PCR(+), 사람 간 전염, 진단 = 치료, HREZ · NTM = PCR(−), 환경균, 전염 X, 진단 ≠ 치료, macrolide 중심 · 잠복 = 균 검사·CXR 정상, IGRA(+), 1–2제.

② 치료력 있는 환자 · 내성

키워드	진단 · 판단	치료 · 다음 행동
과거 1개월 이상 치료력 · 다시 균 검출 (재치료)	내성 가능성↑	Xpert MTB/RIF 먼저
Xpert에서 RIF 내성	추정 MDR	MDR에 준해 — BPaLM 6개월 / MDR-END 9개월
DST에서 INH + RIF 내성	확진 MDR	Group A(FQ · bedaquiline · linezolid) 포함, 전면 교체 (약 하나만 추가 X)
DST에서 INH만 내성	INH 단독내성	INH → 레보플록사신 교체: REZ + Lfx 6개월
치료 3개월째 배양 양성	MDR 의심	감수성검사 다시
치료 4개월 이후에도 배양 양성	치료 실패 (대개 약을 안 먹음)	내성 확인 → 처방 재구성

③ 치료 중 생긴 문제 — 증상 → 범인 → 대처

키워드	원인 (진단)	대처
무증상 · ALT <5배	일시적 상승 (20%에서 흔함)	유지하며 관찰
ALT ≥5배 또는 황달·구역 + ≥3배	약물 간독성 (PZA > INH > RIF)	모두 중단 → <2배 되면 RIF → INH 순 재투여 (EMB 유지)
자반·점상출혈 동반 발진 · 혈소판↓	RIF 과민반응	RIF 중단, 재투여 금지
손발 저림	INH → B6 결핍	피리독신 (당뇨·신장병은 처음부터 같이)
시력저하 · 적록색맹 (대개 2개월 이후)	EMB 시신경병증	EMB 중단
어깨·무릎 관절통	PZA (고요산)	유지 + NSAID
통풍 발작	PZA	PZA 중단
소변·눈물 오렌지색	RIF (무해)	설명만
와파린 INR↓ · 피임 실패 · 스테로이드 효과↓	RIF의 CYP450 유도	상대 약 증량(와파린 2–3배, 스테로이드 2배) · 다른 피임법 · rifabutin
순응도 좋고 균 음성인데 2개월쯤 영상 악화·새 흉수·림프절 커짐	역설반응	그대로 유지
좋아지는 중 반복 발열 (감염·악화 배제)	약제열	모두 중단 → 하나씩 재투여
식후 메스꺼움 (가장 흔함)	위장장애	식후 복용·나눠 복용 · 심하면 간기능 검사

공통 — PZA vs RIF 둘 다 “끊는” 상황통풍(PZA)과 혈소판 감소(RIF)는 둘 다 해당 약 중단.

차이관절통만이면 PZA 유지+NSAID / 통풍이면 PZA 중단. 간독성은 원인이 섞여 있어 전부 중단 후 하나씩, 혈소판·시력은 범인이 확실해 그 약만.

④ 폐외결핵 — 같은 결핵, 다른 규칙

키워드	진단	치료
일측 흉수 · 삼출 + 림프구 우세 + ADA >40 · 흉수 균검사 음성	결핵성 흉막염	6개월 · 배액 필수 X · 스테로이드 X · 객담으로 폐결핵 동반 확인
같은 흉수인데 호중구 우세 + pH↓	농흉 의심	흉관 (→ 늑막질환 예습본)
젊은 여자 · 기침·객혈 · 일측 monophonic wheeze · 천식 치료 무반응 · CXR 정상	기관지 결핵	기관지내시경(건락괴사) · 6개월 · 협착 위험 크면 스테로이드 고려
두통·의식저하 + 결핵 · CSF	결핵성 수막염	9–12개월 + 스테로이드
경부 림프절 비대 · FNA 건락성 육아종	림프절 결핵	6개월 · 치료 중 커지면 역설반응 먼저 생각
양폐 1–2 mm 결절 무수히	좁쌀결핵	균 증명(AFB) → 6개월
복수 단백↑ · SAAG <1.1 · ADA↑	결핵성 복막염	복강경 생검 확진 · 6개월

공통기본은 폐결핵과 같은 6개월, 균 증명이 어려워 조직·임상으로 진단, 격리 불필요.

차이수막염만 9–12개월 + 스테로이드 · 기관지 결핵은 스테로이드 “고려” · 흉막염·심낭염은 스테로이드 X.

NUMBERS

꼭 외울 숫자 총정리

항목	숫자	맥락
결핵 의심	2–3주	원인 없는 기침 지속
감염률 · 발병률	30% · 평생 10%	밀접접촉자 감염 30%, 감염자 평생 발병 10% (2년 내 5%) · HIV는 매년 10%
AFB 도말 민감도	30–50%	객담 1 mL에 ≥10,000개 있어야 양성
배양 · PCR 검출 한계	10–100 · 50–150/mL	배양이 가장 민감
객담 횟수	2–3회	양성은 24시간 내 통보
배양 기간	액체 2주 · 고체 4–8주	신속감수성 1주 · 통상 2–4주
표준 초치료	2 + 4 = 6개월	2HREZ / 4HR(E) · PZA 불가 시 9HRE
치료 평가	2회 · 3개월 · 4개월	2회 연속 음성까지 매달 · 3개월 양성 → DST 재검 · 4개월 이후 양성 = 실패
역설반응	치료 약 2개월 후	유지
간독성 중단	5배 / 3배 / 2배	무증상 ≥5배, 증상 + ≥3배 → 중단 · <2배 → 재투여
피리독신	10–50 mg/day	INH + 당뇨·신장병
EMB 시력장애	대개 2개월 이후	양측 · 적록색맹
PZA 관절통	최대 40%	첫 2개월
치료 중단	집중기 2주 · 유지기 3개월	이 이상 끊기면 다시 시작
결핵성 흉막염 ADA	>40 IU/L	서홍주 강의안은 ≥70 (확신 구간)
수막염	9–12개월 · CSF ≥6 mL	+ 스테로이드
전염력 감소	2일 1/25 · 2–3주 1/100	1–2주 후 AFB(−)면 격리 해제
접촉자 전염 기간	3개월 · 4주	기침·도말·공동 중 하나(+) → 3개월 전부터 / 모두(−) → 4주 전부터
TST	≥10 mm · 48–72시간	≥15 잠복결핵, 10–15는 BCG면 IGRA · 양전 2–8주 · window 8주
IGRA	4–7주 · 약 10만 원	노출 후 양전까지
LTBI 치료	4R · 3HR · 9H	4R 표준
MDR 단기요법	6개월 · 9개월	BPaLM · MDR-END
RIF 단독내성 · INH 단독내성	<5% · 약 5%	RIF 내성 = MDR 준해
NTM 진단	객담 2회 · 세척액 1회	배양 양성 기준 · NB형 결절 ≤5 mm · FC형 1–2년 내 진행

MEMO

시험 직전 암기 카드

진단 숫자

2–3주 이상 기침 → 의심
AFB 민감도 30–50%, ≥10,000/mL
배양 10–100/mL (최고 민감)
객담 2–3회, 양성 24시간 내 통보
배양 액체 2주 / 고체 4–8주
신속 DST 1주 / 통상 2–4주

조합 해석

AFB+ PCR+ → 결핵
AFB+ PCR− → NTM
AFB− PCR+ → 결핵
Xpert RIF 내성 → MDR 준해
TST·IGRA → 감염만 (확진 X)

치료

2HREZ / 4HR(E) · 9HRE
3제 이상 · 1일 1회 · 6개월 이상
매달 객담, 2회 연속 음성까지
3개월 양성 → DST 재검 · 4개월 이후 양성 = 실패
역설반응 → 그대로 유지

부작용

ALT ≥5배 or 증상+≥3배 → 중단
<2배 → RIF → INH → (PZA)
INH B6 · RIF 혈소판·CYP · EMB 눈 · PZA 간·요산
통풍 → PZA 중단 / 관절통 → NSAID

폐외결핵

흉막염: 삼출 + 림프구 + ADA>40
흉막염 6개월, 배액·스테로이드 X
수막염 9–12개월 + 스테로이드
기관지 결핵: 젊은 여자, 일측 천명

잠복결핵

4R / 3HR / 9H (4R 표준)
반드시 치료 5: HIV·이식·TNF·자연치유 병변·2년 내 양전
TST ≥10 mm, BCG면 IGRA
평생 10% · HIV 매년 10%
접촉: 3개월 전 / 4주 전
전염력: 2일 1/25 · 2–3주 1/100

내성 · NTM

MDR = INH + RIF 내성
BPaLM 6개월 · MDR-END 9개월
Group A: FQ · BDQ · LZD
INH 단독내성 → REZ + Lfx 6개월
NTM: MAC · macrolide+EMB+RIF
NB 주 3회 · FC 매일(+amikacin)
NTM 진단: 객담 2회 or 세척액 1회 배양

CHECK

정은지 교수님 강의에서 확인할 것

교수님이 바뀌었으니 25 피마가 그대로일지는 모름. 강의 들으면서 아래만 체크해 두면 시험 대비 방향이 바로 잡힘.

강의안 기준 지침이 그대로 2024 결핵 진료지침인지, 바뀐 슬라이드는 어디인지
잠복결핵 표준요법을 무엇으로 말하는지 (4R vs 3HR) · rifapentine 요법 언급 여부
결핵성 흉막염 ADA 기준(40)과 치료 기간(6개월) 표현
간독성 중단 기준(5배 / 증상+3배)과 재투여 순서 언급
MDR 단기요법(BPaLM · MDR-END) 비중 — 약 이름만인지 더 깊게인지
NTM 파트 분량 (25에선 Pま) · NB형 치료 여부 판단 기준
“시험에 낸다/안 낸다” 직접 언급한 부분 · 형성평가 문제

원자료: 05번 호흡기학 250905 나용섭P 문용균 (폐결핵) 검안본 · 2025 본과 2학년 2학기 호흡기 복원 수합 · 25 과목설명회 호흡기학. 세부 수치·기준은 26 강의안으로 다시 확인할 것.