PART 0
한눈에 보는 흉막 질환
핵심 — 이 강의 전체를 한 문장으로
흉막강은 원래 “거의 없는 공간”(음압 + 얇은 윤활액). 여기에 공기·피·유미·물·고름이 차면 그만큼 폐가 찌그러짐. 그래서 치료의 대원칙은 항상 같음:
① 찬 것을 뺀다 → ② 폐를 다시 편다 → ③ 빈 공간(dead space)을 없앤다.
교수님: “늑막 수술은 폐가 펴지도록 하는 것이 원칙!! 빈 공간이 있으면 물이 차고, 썩게 된다.”
① 찬 것을 뺀다 → ② 폐를 다시 편다 → ③ 빈 공간(dead space)을 없앤다.
교수님: “늑막 수술은 폐가 펴지도록 하는 것이 원칙!! 빈 공간이 있으면 물이 차고, 썩게 된다.”
0-1. 무엇이 찼나 → 무엇을 하나
| 찬 것 | 질환 | 대표 원인 | 1차 처치 | 수술로 넘어가는 신호 |
|---|---|---|---|---|
| 공기 | 기흉 | bleb 파열 (젊고 키 큰 마른 남자) | ≤20% 관찰·산소 / ≥20% 흉관 | 공기누출 3일↑, 같은 쪽 재발, 긴장성 기흉 병력 등 |
| 피 | 혈흉 | 자연기흉 때 feeding vessel 파열 | 수액·혈액 주며 흉관 | 처음 1000 cc 또는 시간당 수백 cc → 즉시 개흉 |
| 유미 | 유미흉 | 종양(림프종), 수술 중 흉관 손상 | 흉관 + 금식 + TPN | 2주 보존치료 실패, 성인 하루 1500 mL↑ |
| 물 | 흉수 | 여출: 심부전 / 삼출: 폐렴·결핵·암 | 무증상이면 원인 치료, 증상 있으면 천자 | 반복되면 흉관 + 흉막유착술 |
| 고름 | 농흉 | 폐렴, 폐농양 파열 | 항생제 + 흉관 | 2기(loculation) → decortication |
0-2. 26 강의안에서 바뀐 곳 26 강의안
선배 말대로 “몇 년째 강의안이 거의 업데이트되지 않음”. 26 강의안을 25 학습부와 대조한 결과 차이는 이 정도:
- 개흉술 종류가 3개로 줄어듦: 후측방 · 전측방 · 경흉골 양측성(clamshell)만 남고 측방·후방·액와 절개는 슬라이드에서 빠짐.
- 폐생검은 개흉생검(open lung biopsy)만 남음 (경기관지·침흡인 생검 빠짐).
- 쐐기절제술 슬라이드에 “Precision excision” 추가.
- 기흉 증상에 “긴장성 기흉: 빈맥, 저혈압, 청색증”, 재발 “2차 재발 50%, 같은 쪽 75%, 2년 이내”로 정리.
- 기흉 원인 “특별한 원인이 없으면 폐결핵의 합병으로 발생 → 객담검사 필요”.
- 흉수 파트의 조기 흉관삽관 적응증은 pH <7.0, glucose <60 2개만 (농흉 파트엔 LDH·pus까지 4개 그대로).
- 결핵성 흉수 decortication 기준 “한쪽 흉강의 1/3–1/4” · 유미흉 진단 “기름진 음식이나 올리브유”.
PART 1
흉막 해부 · 생리 20·21·22·23ま
매년 1문제 (16년부터 같은 문제가 선지만 바뀌어 반복). “매년 반복되는 기출입니다. 선지는 바뀌니 관련 이론은 알아주세요.”
| 벽측 흉막 (parietal) | 장측 흉막 (visceral) | |
|---|---|---|
| 위치 | 흉벽 안쪽 (costal · diaphragmatic · mediastinal · cervical 4구역) | 폐 표면 |
| 수술로 벗길 수 | O | X |
| 감각신경 · 통증 | O — 체성 + 교감·부교감 | X — no sensory, no pain |
| 신경 | 늑간신경: costal pleura + 횡격막 흉막 말초부 횡격막신경: mediastinal pleura + 횡격막 흉막 중심부 | 미주신경 · 교감신경 (자율신경만) |
| 동맥 | 늑간동맥 · 내유동맥 · 상횡격막동맥 · 기관지동맥 (모두 체순환) | 기관지동맥(체순환) + 폐동맥(폐순환) |
| 정맥 | 동명 정맥 | 폐정맥 |
| 림프 | 늑골 → 늑간·흉골하 LN / 횡격막 → 횡격막 LN / 종격 → 전·후종격 LN | 흉막하 림프총 → 종격동 LN |
최종적으로 양쪽 림프관 모두 우측 림프관 · 좌측 흉관(thoracic duct)을 통해 정맥계로 합류.
직관 — 하나만 기억하면 다 풀림
“벽측은 흉벽 소속, 장측은 폐 소속.” 벽측은 흉벽의 혈관(늑간·내유동맥)·신경(늑간·횡격막신경)·림프를 같이 씀 → 아프고, 떼어낼 수 있음. 장측은 폐의 혈관(기관지·폐동맥)을 씀 → 안 아프고, 폐에 딱 붙어 못 뗌. 흉관 넣을 때 마취를 벽측에 하는 이유, 늑막염이 아픈 이유가 전부 여기서 나옴.
+ 더 알기 — 어깨가 아픈 흉막염횡격막 중심부 흉막은 횡격막신경(C3–5)이 감각을 담당 → 여기 염증이 생기면 같은 척수 분절(C4) 피부인 어깨로 연관통. 말초부는 늑간신경 → 흉벽·복벽 통증.
함정 — 해마다 바뀌는 오답 선지
- “장측 흉막은 폐에서 떼어낼 수 있다” ✗ (벽측)
- “장측 흉막의 림프관은 흉벽 림프절로 배액” ✗ (종격동 LN) · 반대로 “벽측 → 종격동 LN”도 ✗ (벽측은 늑간·흉골하·횡격막 LN 등)
- “장측 흉막 내측은 횡격막신경 지배” ✗ (벽측)
- “장측 흉막은 감각신경이 있어 통증에 민감” ✗
- 16 변형: “벽측 흉막 내측은 늑간신경” ✗ (횡격막신경) · “벽측 흉막 내측은 미주신경” ✗
- 정답은 늘 같은 문장: “벽측은 늑간·내유동맥, 장측은 기관지동맥·폐동맥에서 혈류를 받는다” ✓
흉막 생리
흉막압 — 항상 음압
조용한 호흡 −3 ~ −9 cmH₂O (흡기 말 가장 낮음, 호기 −3 ~ −6)
폐첨부 −8 / 폐기저부 −2 (중력)
뚫리면 무조건 막아야 함 → 양압이 되면 긴장성 기흉: 폐·심장이 눌려 정맥환류↓ → 심박출량↓
폐첨부 −8 / 폐기저부 −2 (중력)
뚫리면 무조건 막아야 함 → 양압이 되면 긴장성 기흉: 폐·심장이 눌려 정맥환류↓ → 심박출량↓
흉막액 — 윤활유
생성 0.01 mL/kg/hr (모세혈관·간질·복막 기원)
흡수 0.2 mL/kg/hr = 생성의 20배, 벽측 흉막 림프관으로
→ 흡수 여유가 커서, 물이 찼다는 건 생성이 폭증했거나 림프 흡수가 고장났다는 뜻
흡수 0.2 mL/kg/hr = 생성의 20배, 벽측 흉막 림프관으로
→ 흡수 여유가 커서, 물이 찼다는 건 생성이 폭증했거나 림프 흡수가 고장났다는 뜻
흉막의 병태생리 두 갈래: ① 흉막 손상 — 기흉(장측 찢어짐), 혈흉(늑간동맥 등 벽측 손상), 유미흉(흉관 파열), 농흉(감염) ② 수분 균형 문제 — 흉수.
PART 2
자연기흉 20·21·22·23ま
“흉부외과에서 가장 많이 다루고 가장 중요한 질병” · “시험에 나온다면 기흉이 나옴” — 매년 2문제(기흉 + 기흉 치료).
2-1. 정의와 분류
흉막강에 공기가 존재하는 상태.
| 분류 | 내용 |
|---|---|
| 일차성 자연 | 특별한 원인 없이, subpleural bleb 파열이 m/c |
| 이차성 자연 | 폐 자체 질환 때문에 (COPD, bullous disease, 천식, 결핵, 낭성섬유증, 종양) |
| 신생아 · 월경성 | 자연기흉에 포함 |
| 후천성 (acquired) | 의인성 — C-line 삽입·흉강천자 중 폐를 찌름, 인공호흡기 압력이 너무 높아 폐포 파열(barotrauma) / 외상성 |
용어
- bleb (소기포) vs bulla (기포)
- bleb = 장측 흉막 바로 아래의 작은(대략 1–2 cm 미만) 공기주머니, 주로 폐첨부·폐틈새. bulla = 폐실질 안의 더 큰 공기주머니. 둘 다 얇은 벽이 터지면 공기가 흉막강으로 샘 = 기흉.
2-2. 일차성 자연기흉 18·22·23ま
- 15–30대, 키 크고 마른 남자, 흡연력, 남:여 = 9:1 · 가족성(HLA A2B40)은 아주 드묾.
- bleb 파열 → 그래서 기포 제거가 완전한 치료.
- 기포 생성 가설(키 큰 사람): ① 폐첨부 혈류 공급 부족 → 국소 허혈 → 기포 ② 폐첨부 경폐압이 높아 폐포 확장압↑.
- 기타: Marfan, 선천성 폐낭(CCAM), 흉막유착 파열(드묾) · 활동성 폐결핵 2–3% → 기흉 환자는 객담검사 23Pま 26 강의안: “특별한 원인 없으면 폐결핵 합병, 객담검사 필요” · scarred apex 15–20% (기포 대신 흉터).
직관 — 왜 키 크고 마른 젊은 남자인가키가 크면 폐도 위아래로 김 → 꼭대기(폐첨부)는 중력 때문에 피는 덜 가고(허혈) 흉막압은 더 음압(−8 vs −2)이라 폐포가 더 세게 잡아당겨짐 → 벽이 얇아져 풍선(bleb)이 생겼다 터짐. Marfan이 잘 생기는 것도 같은 맥락.
2-3. 증상 · 진찰 · 영상 22·23ま
핵심 — 매년 정답 선지 王ま“기흉의 가장 흔한 증상은 흉통 및 호흡곤란이다.” 흉통은 젊은 사람에 m/c(운동과 무관, 24시간 내 사라짐), 호흡곤란은 노인·기저 폐질환·큰 기흉.
- 긴장성 기흉: 공기가 계속 새서 흉막압이 양압 → 종격동이 반대편으로 밀림 → 빈맥·저혈압·청색증 → 심정지까지.
- 재발: 첫 발병 후 재발 50%, 그중 같은 쪽 75%, 대부분 2년 이내. 두 번째 재발 후엔 거의 100% → 요즘은 CT에 기포 보이면 수술로 제거하는 추세. 양측 발생도 꽤 봄.
- 진찰: 20% 미만은 무증상 26 강의안 20% · 25% 이상 허탈 → 흉곽운동↓, 과공명음, 촉각진탕음↓, 호흡음↓.
- 기흉 때 감소하는 것: 폐용적, 폐 탄성(compliance), 확산능, 혈압.
용어
- 과공명음 (hyperresonance)
- 타진할 때 북처럼 울리는 소리. 공기가 많을수록 커짐. (물이 차면 반대로 둔탁음)
- 촉각진탕음 (tactile fremitus)
- 환자가 말할 때 손바닥에 느껴지는 진동. 공기·물이 끼면 전달이 막혀 감소.
- bronchovascular marking
- X선에서 폐 안에 희끗희끗 보이는 혈관·기관지 줄무늬. 공기만 찬 흉막강에는 없음.
흉부 X선 23Pま
- Chest PA가 제일 중요: 흉막강의 과투시성(더 검은) 공기 음영 + bronchovascular marking 소실 + 얇은 visceral pleural line → 이게 보이면 기흉.
- 호기 사진: 의심되는데 양이 적을 때. 숨을 내쉬면 폐는 작아지고 진해지는데 기흉 공기는 그대로 → 대비가 커져 잘 보임.
- 크기: ≤20% small · 20–40% moderate · ≥40% large. “이렇게 계산한다는 것만” (임상에서 실제로 계산할 시간 없음).
2-4. 치료 王ま 21·22·23ま
핵심 — 원칙흉강에서 공기를 제거하고, 흉강을 효과적으로 폐쇄시켜 재발을 막는다. 목적: 증상 완화 · 합병증 인식 · 재발 방지. 환자 상태·재발 여부·폐 상태로 고름.
기흉 진단
≤20% + 무증상 + 공기누출 없음?
예
관찰 + 산소하루 약 1.25%씩 흡수
아니오 (≥20%, 증상, 긴장성…)
흉관삽관 (m/c)관찰 중 재팽창 지연·진행·증상 생겨도 흉관
공기누출 지속 · 재발
수술 가능
VATS 기포 절제+ 기계적 흉막유착술 · 근본 치료
수술 불가 (고령 등)
화학적 흉막유착술흉관으로 talc 주입
(1) 관찰 (observation) 20Pま
- 적응: 20% 이하 작은 기흉 + 증상 없음 + 공기누출 없음. 산소 공급 시 하루 1.25% 흡수 → 매우 느려서 급하면 관을 넣는 게 원칙.
- 관찰 중 흉관으로 바꿀 때: 재팽창 지연(안 펴진 채 굳으면 빈 공간 → 물 차고 썩음 = 농흉), 진행, 증상 발생.
+ 더 알기 — 산소를 주면 왜 빨리 흡수되나흉막강 공기의 대부분은 질소. 고농도 산소를 마시면 혈액의 질소 분압이 떨어짐 → 흉막강(질소 많음)과 혈액(질소 적음) 사이 질소 농도 차가 커져 공기가 혈액으로 더 빨리 빨려 들어감.
(2) 흉강천자 (thoracentesis)
주사기로 공기만 빼기. 증상 없고 기흉이 약간 큰 경우. 재팽창이 효과적이지 않아 잘 안 씀 (원래는 흉수 진단 목적).
(3) 흉관삽관 (closed thoracostomy, chest tube) 王ま 23Pま
- 가장 흔한 치료. 공기가 계속 새도 관으로 빠져나가니 폐가 펴짐 (많이 새면 흡인 장치).
- 적응증 18ま19·21Pま: ㉠ 단기간 치료가 필요 ㉡ 20% 이상 ㉢ 긴장성 기흉(최대한 빨리) ㉣ 증상(호흡곤란·흉통 심함) ㉤ 반대측 폐에 병변(폐렴·ILD → 이쪽 폐라도 제 기능을 해야 함) ㉥ 사진상 점점 증가.
- 목적: 공기·물·피 배출 · 흉막강 폐쇄 · 폐 완전 팽창 · 악성흉수 항암제 주입 · 유착제(tetracycline, talc) 주입.
- 합병증: 유착 부위에서 폐 손상(손가락으로 유착 확인) · 큰 bulla에 잘못 삽관 · 너무 낮으면 횡격막·복강 장기 손상 · 늑간동맥 손상(시간당 1000 cc, 한쪽 흉강에 4–5 L까지) · 감염 · 일측 폐부종.
핵심 — “흉관 삽관에서 가장 중요한 것 2가지는?” (재강조) 23Pま
- 절개는 항상 늑골의 위쪽 경계(upper margin)에서 — 보통 4·5·6번째 늑간.
- 벽측 흉막에 lidocaine을 충분히 — 감각신경이 가장 많은 곳. 주사기를 당기며 들어가다 공기가 나오면 흉막강 → 천천히 빼다 공기가 안 나오는 지점이 벽측 흉막 → 여기에 듬뿍. 환자가 아파하면 제대로 맞힌 것.
(4) 화학적 흉막유착술 (chemical pleurodesis)
- 지속성·재발성 기흉에서 흉막을 붙여 흉막강 자체를 없앰 → 다시 터져도 공기가 샐 공간이 없음.
- 약제: 석면 없는 talc(m/c) 22·25Pま · tetracycline(예전 m/c) · quinacrine, nitrogen mustard 등(비쌈). 기계적 유착술 = 흉벽을 긁어 염증 유도.
- 주로 고령·전신마취가 안 되는 환자(기포 절제 수술을 못 하니까).
- 도포 방법 23Pま: 전신마취 불가 → 흉관으로 주입 후 환자를 굴려 퍼뜨림 / 전신마취 가능 → 흉강경으로 보면서 직접 뿌림(더 골고루).
(5) 수술 — 근본 치료 23Pま
흉관만 넣으면 터진 부분이 흉벽에 붙어 새는 게 멈출 뿐, 기포는 그대로 → 재발. 기포를 절제해야 근본 치료. 유착 없으면 대부분 VATS, 유착 있으면 개흉술. 기포 절제 + 기계적 유착술(pleurectomy, abrasion).
핵심 — 수술 적응증 10가지 19·21Pま22ま
- 공기유출이 심해 폐 재팽창이 안 됨
- 공기유출 3일 이상 지속 (water-seal 통에 기포가 계속 올라옴)
- 같은 쪽 재발성 기흉 (다음 재발 확률 ~100%)
- 양측 동시 기흉의 병력
- 양측 동시 기흉
- X선에 보이는 큰 기낭 (언제 터질지 모르고 터지면 긴장성)
- 직업: 비행기 조종사, 잠수부(기압차), 먼 곳 사는 사람(병원 접근성)
- 이차성 기흉에서 원인 자체가 수술 적응 (COPD)
- 합병증: 혈흉, 농흉, 만성 기흉
- 긴장성 기흉 병력 또는 전폐절제술 후 (남은 폐가 하나뿐)
VATS: 기포 + 정상 폐 일부를 wedge로 자름(자동봉합기로 잘리면서 봉합) · 보통 구멍 3개 · 마취는 항상 일측 폐 환기 · 끝나면 흉관 넣고 나옴(봉합해도 공기가 조금 새고 염증으로 물이 생기니까) · 필요하면 talc 유착술 같이.
2-5. 이차성 자연기흉
- 폐의 선행 질환 때문 · 자연기흉의 20% · 원인 m/c: COPD, (한국) 결핵 · 45–65세.
- 나이 많고 폐기능 나빠 호흡곤란이 심함 · 재발 약 50% (COPD는 거의 100%).
- 치료: 일차성과 비슷하지만 치명적이라 적극적으로 — 대부분 흉관 1차 → 흉막유착술 · 흉관 후 14일 이상 지속하면 수술 고려(실제론 대부분 수술) · 수술: bullae stapling + subtotal parietal pleurectomy. 터진 기포 + 터질 것 같은 기포까지 제거 + 유착술.
2-6. 신생아 · 월경성 기흉
신생아 자연기흉
원인: birth trauma(m/c), 유리질막병(HMD), Potter 증후군, 태변흡인. 보통 흉관으로 치료.월경성 기흉 王ま 22ま
- 20–30대, 대부분 우측(90%), 월경 시작 후 48–72시간 내
- 임신·경구피임약(무배란)이면 절대 안 생김
- 가설: 기포 파열 / 월경 중 PGF2 상승 → 폐포 파열 / 자궁 mucous plug 소실 → 자궁·복강 공기가 횡격막 결손으로 유입 / 흉막·폐·횡격막의 자궁내막증
- 치료: 자연기흉과 동일 + 횡격막 구멍 봉합 + 유착술 + 배란억제제
+ 더 알기 — 왜 하필 오른쪽 (가설)복강 안 액체는 시계방향으로 돌아 우측 횡격막 아래(간 주위)에 잘 모이고, 횡격막 결손·자궁내막증 병소도 우측에 많이 보고됨 → 공기·내막 조직이 우측 흉막강으로 들어가기 쉬움.
함정 — 기흉 문항 오답 선지 모음
- “10%(이상)의 기흉에서는 흉관삽관” ✗ → 20%
- “월경성 기흉은 20대 여성에서 좌측” ✗ → 우측 90% (40대라고 바꾼 버전도 ✗)
- “재발성 기흉일 경우 반대측에 생길 확률 75%” ✗ → 같은 쪽
- “재발성 기흉은 양이 많지 않으면 경과 관찰” ✗ → 수술 적응증
- “큰 기낭이 보이면 보존치료 / 기흉이 있을 때만 수술” ✗ → 수술
- “이전에 반대쪽에 기흉이 있던 환자는 수술 적응이 안 된다” ✗ — 22 검안: 강의안에 명시된 문장은 아니지만 역대 기출 처리상 “반대쪽 기흉 병력 = 수술 적응증”을 맞는 문장으로 봄 (강의안 표현은 d. “양측 동시 기흉 병력”)
- “20% 이상 기흉에서 산소요법” ✗ → 흉관
PART 3
자연혈흉
- 정의: 흉막강에 혈액. spontaneous / traumatic.
- 원인 m/c: 자연기흉 (20대) 23Pま — 기포가 흉벽과 feeding vessel로 이어져 있다가, 기포가 터져 찌그러지며 혈관이 당겨져 찢어짐. 기타: 폐 동정맥기형(AVM), 폐종양 괴사, 응고장애, 흉부대동맥류 파열.
- 병태(몰라도 됨): 흉막강 피는 금방 굳지만 심장·폐 움직임에 섬유소가 떨어져 다시 액화 → 대부분 자연 흡수 / 2차 감염되면 섬유소가 침착해 fibrothorax.
- 임상: 갑자기 또는 서서히, 활동과 무관. 출혈량에 따라 호흡곤란·흉통·쇼크.
직관 — 왜 기흉 피는 잘 안 멈출까feeding vessel은 신생혈관이라 수축을 담당하는 탄력층이 발달하지 않음 → 찢어져도 스스로 오므라들지 못해 지혈이 안 됨 → 2–3일에 수천 cc가 차기도. CXR에서 기흉인데 air-fluid level이 보이면 아래에 피가 고인 혈기흉을 의심.
핵심 — 치료 19Pま
① 수액·혈액을 충분히 준비해 투여하면서 흉관삽관 (서서히 배액)
② 출혈이 많으면 즉시 개흉해 지혈 — 처음 배액 1000 cc 또는 시간당 수백 cc면 수술 적응 · 원인이 기흉이면 기포까지 제거 · decortication
② 출혈이 많으면 즉시 개흉해 지혈 — 처음 배액 1000 cc 또는 시간당 수백 cc면 수술 적응 · 원인이 기흉이면 기포까지 제거 · decortication
PART 4
유미흉 (chylothorax) 20ま
흉관(thoracic duct) 손상으로 유미(chyle)가 흉강에 쌓인 상태. 특징은 우유빛 흉수, 사망률 50% 이상.
용어
- 유미 (chyle)
- 장에서 흡수한 지방(중성지방이 chylomicron 형태)이 림프에 섞인 우윳빛 액체. 섭취 지방의 60–70%가 이 길로 운반됨.
- cisterna chyli (유미조) 20·22Pま
- 복부 대동맥 오른쪽(대략 T10–L3)에 있는 림프 주머니. 장에서 온 유미가 모이는 출발점.
4-1. 흉관의 주행 — 왜 위치에 따라 좌우가 갈리나
장 → cisterna chyli
대동맥 열공으로 흉강 진입 → 오른쪽에서 azygos 정맥 따라 상행 (식도 뒤)
T4–6 높이
왼쪽으로 건너감 → 대동맥궁 뒤 → 좌 쇄골하정맥·내경정맥 합류부
→ T5–6 아래에서 다치면 우측 유미흉, 위에서 다치면 좌측 유미흉. 하루 1500–2400 mL 흐름(기름진 음식·수분 많으면 시간당 200 mL↑) ま, 판막이 있어 역류 X.
4-2. 유미의 성질
- 림프액 + TG(chylomicron)의 안정된 유탁액 · 무취 · 짠맛 · 알칼리성 우유빛 · 지방·단백 함량 아주 높음.
- 주요 세포: 림프구, 호산구 → 많이 잃으면 면역 저하.
- bacteriostatic(세균이 잘 안 자람) → 감염·농흉이 잘 안 생김 · peel을 잘 만들지 않음 (피·고름과 반대) → “우윳빛 물만 가득”.
4-3. 원인 · 증상 · 진단
원인
종양 m/c (50% 이상, 림프종) — 자연 발생에서 / 외상 — 최근 가장 빈도 높음: 대동맥궁·좌쇄골하동맥·식도 수술 중 손상(의인성 많음), 둔상에 의한 척추 과신전.증상
일측(우측 호발) · 1차는 압박 증상(호흡곤란, 피로, 흉부 불편) · 흉막성 통증·발열은 드묾(bacteriostatic) · 만성 영양결핍·심혈관 불안정·T림프구 유출로 면역 저하.핵심 — 유미 진단 (“한 번 읽어보라” 두 번 말씀)
① 우유빛, 세워 두면 위에 크림층 ② 에테르 1–2 cc 넣고 흔들면 지방이 빠져 맑아짐 ③ Sudan III 염색으로 지방구 염색 ④ 알칼리성·무취 ⑤ 무균 ⑥ 비중 1.012–1.025 ⑦ 림프구 400–6,800/mm³ ⑧ 적혈구 50–600/mm³
+ 의심되면 기름진 음식(올리브유)을 먹이고 흉관 배액량이 늘면 진단 · lymphangiography로 새는 위치(새는 양이 많아야 보임).
+ 의심되면 기름진 음식(올리브유)을 먹이고 흉관 배액량이 늘면 진단 · lymphangiography로 새는 위치(새는 양이 많아야 보임).
함정 — 가유미흉(pseudochylothorax)과 감별 21·23Pま
가유미흉 = 흉막의 만성 염증·종양에서 오래된 흉수에 콜레스테롤이 쌓여 우윳빛. TG는 적고, 비중·단백·림프구도 낮음.
TG ≥110 mg/dL → 99% 유미 / TG ≤50 → 유미 가능성 <5% / Cholesterol/TG <1 → 유미, >1 → 유미 아님.
TG ≥110 mg/dL → 99% 유미 / TG ≤50 → 유미 가능성 <5% / Cholesterol/TG <1 → 유미, >1 → 유미 아님.
4-4. 치료
- 보존: 흉관삽관(호흡곤란 시) + 금식 + TPN.
- 수술 적응: 2주 보존치료 무반응 · 성인 하루 1500 mL 이상 ま · 소아 하루 (나이 × 100 mL) 이상이 5일 이상 · 악성 의심 · loculation으로 재팽창 안 됨.
- 수술: 개흉 → 새는 곳 결찰, 안 보이면 mass ligation(흉관이 투명해 잘 안 보여서 횡격막 열공 부근을 통째로 묶음 → 유미가 우회) / 악성 유미흉은 결찰로 안 됨 → 흉막절제·유착술.
+ 더 알기 — 왜 금식 + TPN인가지방을 먹으면 chylomicron이 되어 림프관(=흉관)으로 운반됨 → 새는 양이 늘어남. 정맥 영양(TPN)은 림프를 거치지 않으니 흉관을 쉬게 하면서 영양을 공급할 수 있음.
PART 5
흉수 (pleural effusion) 21ま
흉막 표면에서 액체가 과도하게 삼출·여출되거나 림프 흡수가 안 돼 흉막강에 고인 상태. 전신 질환이나 흉막 질환에 이차적으로 오는 “증상”.
5-1. 여출액 vs 삼출액 18ま19·20·21·22Pま25Pま “표는 알고 있어야”
직관 — 혈관은 “밀고 당긴다”
혈관 안은 정수압이 물을 밖으로 밀고, 교질삼투압(알부민)이 안으로 당김.
여출액(transudate) = 막(흉막)은 멀쩡한데 이 힘의 균형만 깨짐 — 심부전(미는 힘↑), 간경변·신증후군(당기는 알부민↓) → 단백 적은 맑은 물 → 흉막이 아니라 원인 질환을 치료.
삼출액(exudate) = 막 자체가 염증·종양으로 구멍 난 체 → 단백·LDH 많은 탁한 물 → 흉막 자체를 봐야 함.
여출액(transudate) = 막(흉막)은 멀쩡한데 이 힘의 균형만 깨짐 — 심부전(미는 힘↑), 간경변·신증후군(당기는 알부민↓) → 단백 적은 맑은 물 → 흉막이 아니라 원인 질환을 치료.
삼출액(exudate) = 막 자체가 염증·종양으로 구멍 난 체 → 단백·LDH 많은 탁한 물 → 흉막 자체를 봐야 함.
| 여출액 (transudate) | 삼출액 (exudate) | |
|---|---|---|
| 단백 | < 3 g/dL | > 3 g/dL |
| 비중 | < 1.016 | > 1.016 |
| 흉수/혈청 단백 | < 0.5 | > 0.5 |
| 흉수/혈청 LDH | < 0.6 | > 0.6 |
| 흉수 LDH | < 혈청 LDH 상한의 ⅔ | > ⅔ |
| 모양 | 비교적 투명·맑음, 감염 X | 탁하고 점성 |
| 원인 | CHF, 간경변, 신증후군, 점액부종, 복막투석, 저단백혈증, Meigs 증후군, (강의안: sarcoidosis) | 세균성 폐렴, 결핵, 종양, 림프종·전이암에 의한 림프관 폐쇄 |
용어
- Light 기준
- 흉수/혈청 단백 >0.5 · 흉수/혈청 LDH >0.6 · 흉수 LDH > 혈청 상한의 ⅔ — 하나라도 만족하면 삼출액. 위 표 아래 세 줄이 바로 이것.
함정 — 강의안 문구 두 군데
- 강의안의 여출액 설명 “혈관 내 교질삼투압 증가”는 감소가 맞는 기전 (알부민이 줄어야 물이 새어 나감). 선지에 “교질삼투압 감소”가 나오면 그게 맞는 문장.
- 강의안 표엔 sarcoidosis가 여출액 쪽에 있지만, 교과서적으로 sarcoidosis 흉수는 보통 삼출액. 서홍주 교수님 문제는 강의안 표대로, 다른 교수님 문제에선 주의.
5-2. 진단
흉부 X선 — 가장 중요
- CP angle blunting = 약 250 mL 이상 차면 보이기 시작.
- Lateral decubitus(병변 쪽을 아래로 눕혀 찍기): 바닥 쪽으로 층을 이루며 이동(fluid shifting +) → 자유롭게 흐르는 흉수 / 이동 없음(−) → 오래돼 격벽이 생긴 loculated 흉수 의심 → CT.
용어
- loculation
- 흉막강에 섬유소 막(격벽)이 생겨 물이 여러 칸에 갇힌 상태. 관 하나로는 다 안 빠지고, 누워도 물이 안 움직임. 농흉 2기의 핵심 소견.
흉강천자 후 흉막액 검사 20Pま
| 항목 | 소견 → 의미 |
|---|---|
| 색 | 밀짚색: 대부분 여출액, 결핵·폐렴 관련 삼출액 · 피색: 악성종양, 외상, 폐경색 · 고름: 농흉 · 갈색: 아메바성 간농양 파열 |
| 천자 손상 피 vs 진짜 혈성 흉수 | 천자 손상(혈관 손상)이면: 색이 균일하지 않음, 천자 후 수 분 내 응고, Wright 염색에서 hemosiderin 품은 대식세포 없음 |
| 냄새 | 대부분 무취 · 악취 → 혐기성 농흉 |
| 세포 | 림프구: 결핵(85–95%), 림프종, 암 · 호중구: 농흉 · 호산구 23Pま: 기생충, asbestos 흉막염, 기흉·혈흉·잦은 천자(흉막강에 공기·피가 들어간 경우) |
| Amylase↑ | 급성 췌장염, 췌장 가성낭종, 식도 파열, 악성종양 |
| Glucose↓ | 결핵, RA, 농흉, 악성 — 세균·세포가 포도당을 써버림 |
| pH↓ 23Pま | parapneumonic effusion이 고름으로 변해 갈 때 (세균 대사산물) |
| ADA | ≥70 U/L → 결핵 가능성 높음, ≤40 → 아닐 가능성 높음 (농흉·RA·림프종·백혈병에서도 상승) |
| 균 검사 · 세포진 | 도말로 결핵균 검출 어렵고 배양 약 30% · cytology: 악성 흉수 의심 시 |
| 흉막생검 · 흉강경 | 결핵, 흉막종양 (요즘은 흉강경) · 위 검사로 진단이 안 될 때 흉강경·진단적 개흉 |
핵심 — parapneumonic effusion의 조기 흉관삽관 적응증 王ま 18·23ま20·25Pま
pH < 7.0 · glucose < 60 mg/dL · LDH > 1,000 IU/L · 고름(pus) → 즉시 흉관.
pH 7.0–7.2 → 반복 천자. 26 강의안 흉수 파트엔 pH·glucose 2개만, 농흉 파트엔 4개 모두.
pH 7.0–7.2 → 반복 천자. 26 강의안 흉수 파트엔 pH·glucose 2개만, 농흉 파트엔 4개 모두.
직관세균이 흉수 안에서 포도당을 먹고(glucose↓) 산을 뱉고(pH↓), 백혈구가 싸우다 터지면 LDH가 쏟아짐(LDH↑) → 이 세 숫자가 나쁘다 = 물이 이미 고름으로 변하는 중 = 항생제만으로는 안 되고 빼야 함.
용어
- parapneumonic effusion
- 폐렴 옆(para)에 생긴 흉수. 대부분 항생제로 좋아지지만 일부가 농흉으로 진행 → 위 기준으로 “뺄지 말지”를 정함.
5-3. 치료
- 무증상·소량 → 원인 치료 (폐렴이면 폐렴, 결핵이면 결핵).
- 증상(통증·호흡곤란) → 배액. 단, 한 번에 1000 cc 정도까지만 — 더 빼면 재팽창성 폐부종.
- 순서: 흉강천자(최초 평가·응급) → 흉관 + 화학적 흉막유착술(talc: 흉막염성 흉통·발열 → 진통제·lidocaine) → 방사선(악성 림프관 폐쇄) → 외과적 유착·흉막제거 → pleuroperitoneal shunt(유착 실패 시, 지금은 거의 안 씀).
+ 더 알기 — 재팽창성 폐부종오래 찌그러져 있던 폐가 갑자기 펴지면 그동안 허혈 상태였던 모세혈관에 피가 확 들어오며 투과성이 커져 물이 새어 나옴 → 폐부종. 그래서 천천히, 1 L씩.
5-4. 결핵성 흉수
- 흉막 염증성 질환 중 가장 흔함 · 폐외결핵 m/c · 한국에서 폐질환 없이 흉수만 있으면 가장 흔한 원인.
- 보통 3–7개월 전 일차감염의 후유증 · 흉막 밑 건락 병소가 흉막강으로 터지며 지연형 과민반응.
- 급성 · 마른기침, 흉막성 흉통, 발열 · 젊은 편 · 일측, 중등도 · 1/3은 CXR상 폐결핵 동반(= 활동성).
- 자연경과: 대부분 6–8주 후 약간의 섬유화만 남기고 흡수 / 일부 활동성 결핵·재발 → 초기 진단·항결핵제가 재발을 막음.
- 진단: 삼출액 · 림프구 ≥50%(첫 2주는 호중구일 수도) · 중피세포 ≥5%면 결핵 가능성 거의 0(→ 중피종 의심) · ADA ≥70 · 배양 약 30% · 흉막생검이 가장 좋은 방법 — 건락괴사 동반 육아종, 생검조직 배양 시 진단율 90% 이상.
- 치료 목표: 활동성 결핵 예방 · 증상 완화 · 섬유흉 예방 · 기본은 약, 수술은 부가적 — 반복 천자에도 증상 → 흉관 / 항결핵치료 6–12개월 후에도 한쪽 흉강의 1/3–1/4을 차지하는 늑막비후 → decortication.
함정 — 같은 날 오전 결핵 강의와 다름
서홍주 강의안: ADA ≥70, “9개월 단기요법”, PPD(+)면 확진 안 돼도 항결핵제 / 결핵 강의(진료지침): ADA >40 + 삼출·림프구 우세, 6개월 표준, TST·IGRA는 활동성 진단에 안 씀. → 출제 교수님 기준으로. (폐결핵 예습본 PART 5)
PART 6
농흉 (empyema) ま 20·21·22·23ま
정의: 흉막액이 육안상 고름(purulent)이거나 흉막액에서 세균이 검출될 때. pyothorax라고도 함.
원인: 폐렴(교수님이 직접 언급) · 폐농양(파열되면 하루 만에 한쪽 폐가 하얘짐) · 흉부 외상 · 수술 후(폐·종격동·식도) · 횡격막하 농양 · 자연기흉 합병 · 패혈증 · 폐암 · 종격동염 · 척추 감염 · 절제 후 기관지흉막루 → “폐렴 하나 언급하시고 나머진 쭉 읽어보라”.
6-1. 진행 3단계 — 치료가 달라지므로 중요 ま 22·23ま
1단계 · acute / exudative
pre-empyema
- 염증으로 흉막이 붓고 장측 모세혈관 투과성↑ → 무균성 삼출액
- fibrin 조금, 빼면 폐 완전히 재팽창
- 점도·세포·LDH 낮음, glucose·pH 정상
항생제만 → 더 진행 안 함, 흉관 불필요 (환자는 대부분 이때 안 옴)
2단계 · 1–2주 · transitional
fibrinopurulent
- 급성기에 적절한 항생제가 안 되면
- 흉막액 혼탁, 호중구↑, 섬유소 침착 → loculation 王ま
- pH·glucose↓, LDH↑ — 만성의 시작
흉관 → (섬유소용해제) → 흉강경 · 수술하기 가장 좋은 시기
3단계 · 7–10일 시작, 4–6주 본격
chronic / organizing
- 모세혈관·섬유모세포가 자라 들어와 pleural peel(껍질)
- 점도 매우 높아 침전 ≥75%
- 고름을 빼도 peel 때문에 폐가 안 펴짐 → 빈 공간 → 재발 반복
decortication · open drainage · (thoracoplasty)
직관 — 왜 2단계에 수술하는 게 최고인가2단계 섬유소는 아직 젤리처럼 말랑해서 걷어내기 쉬움. 3단계 peel은 폐에 딱딱하게 들러붙어 벗기다 폐가 찢어짐 → 수술도 복잡해지고 결과도 나쁨. 그래서 “loculation이 보이면 빨리”.
- 만성 농흉의 원인: 초기 진단 실패 · 급성기 치료 실패 · BPF, 기관지 내 이물, 폐 병변 등 악화 요인 ま
3단계 합병증
| 합병증 | 내용 |
|---|---|
| 흉벽천공성 농흉 (empyema necessitatis) | 흉벽을 뚫고 피하농양 → 밖으로 저절로 배농. 5번 늑연골 접합부 근처. 결핵에서 잘 생기고 치료가 어려움. |
| 기관지흉막루 (BPF) 王ま | 농흉의 기관지 침범으로 생김 → 악취 나는 객담, 지속 기침. 배농이 과하면 반대편 폐로 넘어가 질식 → 병변 쪽을 아래로 눕히고 병변 측 흉막강을 배농. 다른 원인: 괴사성 폐렴, 폐경색, 흡인성 폐렴, aspergillosis, 폐절제 후 기관지 봉합 부위가 녹음. |
| 전이성 농양 | 혈행으로: 뇌·척추 농양, 늑골골수염, 심낭염, 종격동 농양 |
용어
- 기관지흉막루 (bronchopleural fistula, BPF)
- 기관지와 흉막강 사이에 생긴 비정상 통로. 공기가 계속 흉막강으로 새고, 반대로 고름이 기관지로 넘어가 객담으로 나옴.
6-2. 진단
- 증상: 흉막성 흉통, 병변 쪽 묵직함, 발열, 빈호흡, 빈맥, 화농성 객담, 기침 · 진찰: 병변 쪽 호흡운동↓, 타진 시 통증, friction rub, 호흡음 소실.
- CXR: 측면상 D자를 거꾸로 한 음영(반 D) ま — 흉벽에 붙어 있고 fluid shifting 없음(loculated).
- 초음파: consolidation vs 흉막비후 감별, loculated 농흉 배농·천자 위치 선정 (잘 사용하진 않음).
- CT: 확진 — 폐농양 vs 농흉 감별, 폐실질 동시 평가, loculation 위치 → 수술 계획.
- 흉강천자: 육안·냄새·그람염색·배양 — 항생제 때문에 배양 양성 50% 미만 · 혐기균 75% · 침전 비율 ≥75% → 두꺼운 껍질의 만성 농흉 → open drainage 가능 · 즉시 배농 기준 pH <7.0, glucose <60, LDH >1000, pus 19·21·25Pま22·23ま · 기관지경: 기관지 안 종양·이물이 재팽창을 막을 때.
| 농흉 | 폐농양 | |
|---|---|---|
| 위치 | 폐 밖 — 흉막강의 액체 주머니 | 폐실질 안의 고름집 |
| 모양 | 흉벽에 붙은 렌즈·반 D 모양, shifting X | 둥근 고름집 + 주위 폐렴 침윤 |
| CT | 각각 특징이 뚜렷해 CT로 바로 구분 (X선으론 안 될 때도 있음). 폐농양 → 농흉으로 진행하면 수술 필요할 수 있음 | |
+ 더 알기 — CT 감별 팁농흉은 두꺼워진 장측·벽측 흉막이 액체를 사이에 두고 갈라져 보이는 split pleura sign, 흉벽과 둔각. 폐농양은 흉벽과 예각, 벽이 두껍고 주위가 폐렴.
6-3. 치료
급성 농흉
핵심 — 치료 원칙 (급성)① 적절한 항생제 ② 적절한 배농 ③ 폐 재팽창 + pleural dead space 제거
흉관삽관 (1st) → 폐가 펴지는지 확인
섬유소용해제 urokinase 3일 연속 섬유막을 녹여 재팽창 · 현재 국내 수입 중단으로 못 씀
48–72시간 내 효과 없으면
흉강경 (thoracoscopy)
조기 개흉 decortication 23Pま 빨리 수술해야 편하고 좋다
만성 농흉 22ま
| 방법 | 내용 |
|---|---|
| Decortication 23·25Pま | 가장 좋은 방법. 고름을 빼고 폐·흉벽의 껍질(peel)을 벗겨 폐를 재팽창 → 빈 공간이 없어져 재발 방지. 목적: ① 폐 재팽창 ② 감염 조직 제거(가장 중요) 23Pま ③ 고름 제거. 폐 상태가 나쁘면 벗기다 찢어질 수 있음. |
| Open drainage | ① rib resection drainage ② Eloesser flap — 늑골을 자르고 피부를 벽측 흉막에 꿰매 창을 만들어 고름을 계속 빼냄. peel이 두꺼워야(만성) 대기압에 폐·심장이 안 눌림. 옛날 결핵 환자에 많이 씀. 교수님은 외관상 불편 때문에 지양 → 흉관 장기 유치 선호. |
| Decortication + space-reducing | 벗길 수 없을 만큼 두꺼우면: thoracoplasty(늑골을 잘라 흉벽을 무너뜨려 사강을 없앰 — 너무 aggressive해서 이제 안 함) · 근육 전위(muscle transposition, 대흉근 등으로 공간 채움) |
함정 — 농흉 문항 (매년, 23은 형성평가 그대로)
- “만성기 농흉의 치료 원칙은 적절한 항생제와 배농” ✗ → 급성기 원칙. 만성은 open drainage·decortication(+space reducing)
- “농흉 1단계는 흉막액이 혼탁해지며 PMNL 증가” ✗ → 2단계
- “농흉은 폐를 재팽창시켜 dead space를 폐쇄시키는 것이 중요” ✓ (23 정답)
- “기관늑막루는 농흉이 벽측 늑막을 침범” ✗ → 기관지 침범
- “만성기 흉막액은 보통 pH 7.2 이상, glucose 60 이상” ✗ → 만성기엔 pH <7.0, glucose <40
- 25 변형: 위 문장들을 맞는 문장으로 고쳐 놓고 “틀린 것”을 물음 → 남은 오답은 만성기 pH·glucose 선지
PART 7
섬유흉 · 흉막종양
7-1. 섬유흉 (fibrothorax)
- 벽측·장측 흉막이 완전히 유착돼 흉막강이 병적으로 막힌 상태 (고름·물이 너무 오래 차 흉막이 섬유조직으로 바뀜 → 농흉보다 나쁨).
- 원인: 혈흉, 만성 결핵성 삼출, 농흉의 기질화.
- 폐가 비정상인 경우 많음 · 병변 쪽 흉곽이 딱딱, 호흡음 거의 소실 · CXR·CT로 진단.
- 치료: CT상 심한 폐실질 consolidation·섬유화가 없을 때 decortication. 이미 폐기능이 너무 나빠 효과 없는 경우가 많음 → 섬유흉이 생기기 전에 수술이 최고.
7-2. 중피종 (mesothelioma)
- 흉막을 싸는 세포(중피세포)에서 생기는 원발성 흉막종양.
- 석면(asbestos) 장기 노출 — 단, 50%는 노출력 없음 (옛날 석면 슬레이트 지붕 공사).
- 병리: 국소형 = 대부분 양성(유경성; 악성 국소형은 무경성) / 미만형 = 대부분 악성 · 조직형: epithelial, sarcomatoid, mixed · 사망 원인은 혈행 전이보다 국소 병변 합병증.
- 임상: 중년 남자, 서서히 진행하는 통증·호흡곤란.
- 영상: 흉수(미만형 악성), 흉막비후, 다발성 흉막 종괴 · CT는 범위 판단(흉막 전이와 감별 어려움) · 흉수 세포진으로는 진단 어려움.
- 진단: VATS 흉막생검이 필요 23·25Pま (사진처럼 우둘투둘하면 악성 가능성 높지만 전이도 똑같이 보임).
- 병기별 중앙 생존(외울 필요 X): I 16개월 · II 9개월 · III 5개월 · IV 혈행 전이 → “이런 사진으로 오면 6개월 못 산다”.
- 치료: 국소 양성 → 주위 정상 조직 넓게 포함 절제 / 국소 악성 → 더 넓게(재발·전이 잘함) / 미만 악성 → pleuropneumonectomy + 방사선 + 항암이지만 너무 aggressive해서 실제론 흉막유착술로 흉수 조절.
7-3. 전이성 흉막종양
흉막종양의 95% (중피종은 5%). 남자는 폐암, 여자는 유방암.
PART 8
흉부 절개술 20·21·22ま
“간단하게 언급하셨습니다” — 그래도 매년 “흉부질환의 수술” 1문제(23: 형성평가 그대로)가 여기서 나옴.
흉부절개술의 원칙 4① 적절한 수술 시야 ② 수술 후 기능장애 최소 (근육 절개·통증 → 기침·호흡이 줄면 폐렴) ③ 미용 ④ 절개 합병증 적게
| 절개 | 주로 쓰는 곳 | 포인트 |
|---|---|---|
| 후측방 (posterolateral) ま 23Pま | 대부분의 폐수술, 종격동 종양, 식도(우측), 하행대동맥류(좌측), PDA, CoA | 가장 흔한 절개. 견갑골 하연에서 시작, 5번째 늑간 · 광배근·전거근·늑간근 절단(+승모근·능형근) · 요즘 전거근 보존(serratus-sparing) |
| 전측방 (anterolateral) | 개흉 폐생검, 전종격동 종양, 전종격 LN 생검(5·6번, 폐암 병기), 심낭삼출 배액 | 일부 심혈관·폐수술 |
| 경흉골 양측성 = clamshell 14ま | 양측 폐이식, 양측 전이성 폐암, 대동맥 전체 교체 | 양쪽 전측방 절개 + 흉골을 가로로 절단. 길고 아프고 폐합병증 많아 정중흉골절개로 대체됐다가 최근 일부 사용 |
| 정중흉골절개 (median sternotomy) 23·25Pま | 개심술(OHS)의 표준, 흉선절제, 일부 전종격 종양 | 간단·통증 적음 · 양측성 기흉·양측성 전이폐암에도 널리 · 10 cm 넘는 종격 종양 안전하게 제거 |
| 흉복부 (thoracoabdominal) ま | 흉복부 대동맥류, 하부 식도·위식도 접합부 암 | 흉부외과에서 가장 큰 절개 (후측방을 복부까지 연장) |
| 검상하 (subxiphoid) 15Pま | 심낭삼출 배액(심장눌림증), 심낭 생검, 심외막 전극 | 심낭 배액 3가지 23Pま: 전측방 · 검상하 · 흉강경 |
| MICS (최소침습 심장수술) | 부분 흉골절개(ASD·VSD) · LAST(소절개 CABG = MIDCAB) · port access | “이런 게 있다” 정도만 |
| 26 삭제 측방 · 후방 · 액와 | 측방: 근육보존 개흉 / 후방: 엎드려서(옛날 식도) / 액와 ま: 과거 일차성 기흉 bleb 절제·다한증 교감신경절제·흉곽출구증후군 1번 늑골 | 26 슬라이드엔 없지만 기출 선지엔 계속 나옴(“기흉 수술은 axillary를 주로” ✗ — 지금은 흉강경) |
함정 — “흉부질환의 수술에 대한 설명은?” (18–25 매년)
- “기흉 수술은 axillary thoracotomy를 주로” ✗ — 예전 방법, 지금은 흉강경
- “만성 농흉 고름을 지속 제거하는 수술이 Eloesser flap” ✓ (23 정답)
- “lobectomy는 주로 ant. thoracotomy” ✗ → posterolateral
- “median sternotomy = clamshell” ✗ → clamshell = trans-sternal bilateral
- “thoracoabdominal은 상부 식도 수술” ✗ → 하부 식도
PART 9
외과 진단법 · 폐절제술
9-1. 종격 림프절의 외과적 평가 19·22·23·25Pま (“무조건 잘 알아야 함”)
핵심 — 왜 종격 림프절인가폐암 병기는 림프절이 가른다. N2(동측 종격동·용골하 림프절) 침범 → 무조건 IIIA 이상 → 수술만으론 예후가 나쁨 → 항암(±방사선)으로 크기를 줄인 뒤 수술(neoadjuvant) 23·25Pま. N3(반대측 종격동·쇄골상/사각근) → IIIB, 수술 불가.
용어
- N1 · N2 · N3
- N1 = 같은 쪽 폐문·폐내 LN / N2 = 같은 쪽 종격동 + 용골하(7번) LN / N3 = 반대쪽 종격동·폐문, 사각근·쇄골상 LN.
- frozen biopsy (동결절편)
- 수술 중 떼어낸 조직을 얼려 바로 보는 빠른 병리. 결과에 따라 수술 범위를 그 자리에서 결정.
| 방법 | 대상 | 포인트 |
|---|---|---|
| 사각근 림프절 생검 | 쇄골상 LN = N3 → IIIB, 수술 불가 | 만져지거나 CT상 전이 의심 시. 보통 초음파 침흡인, 안 되면 쇄골 위 2 cm 절개 |
| 종격동경 (mediastinoscopy) 23Pま18Pま | N2 확인을 위해 술전에 | 전신마취, 흉골 위 목 가로절개 → 기관 앞 근막 사이로 손가락 터널 → 내시경. frozen에서 양성 → N2 → 항암 먼저 |
| 종격절개술 (mediastinotomy) | 5·6번 (종격동경으로 불가) | 좌측 2번째 늑간·늑연골 절제 후 접근. 이것만 하자고 전신마취는 부담 → 꼭 필요할 때만 |
종격동경으로 보이는 곳#2 · #3(a) · #4 · #7 — 기관 앞·옆, 용골 아래(7번 = subcarinal). 내시경이 기관 앞으로 쭉 내려가니까.
종격동경으로 안 되는 곳#5 · #6(대동맥 옆 좌측 — 종격절개술·전측방) · #8(식도 주위) · #9(하폐인대). 기관에서 멀리 떨어진 곳.
9-2. 폐생검 · VATS
- 폐암 조직검사 기본은 기관지내시경(호흡기내과 — 기관지 안 병변) · 경피적 침흡인(영상의학과 — 말초 병변, 작거나 괴사 심하면 잘 안 나옴) → 안 되면 외과적.
- 개흉생검(open lung biopsy) 26 강의안: 폐생검은 이것만: 병변을 직접 보고 충분한 조직. 적응: 원인 미상 미만성 폐질환(ILD 진단해 스테로이드 여부 결정 — 침생검으론 조직이 부족). minithoracotomy/VATS로 wedge. frozen에서 암이면 lobectomy까지 하고 나옴.
- VATS 15ま: 0.5–1.5 cm 소절개로 흉강경 · 근육 절단 X → 통증·폐기능 저하 적고 입원 짧고 흉터 작음 · double lumen tube로 일측 폐 환기 20Pま · 유착 심하면 어려움.
| VATS 진단적 적응 | VATS 치료적 적응 |
|---|---|
| 흉막삼출·흉막결핵·중피종 · ILD · 3 cm 이하 원인 불명 말초 결절 · 폐암·식도암 병기 · 종격종양(림프종) · 심낭질환 | 흉막유착술 · 재발 일차성 기흉 · 고위험군 폐암 · 심낭창 · 종격종양 절제 · 다한증 · 아칼라지아·식도근종 · 초기 폐암·식도암 → “요즘은 다 흉강경” |
9-3. 폐절제술 19Pま
우폐 3엽(상·중·하), 좌폐 2엽(상엽 안에 설상엽). 해부학적 절제 = segmentectomy · lobectomy · pneumonectomy / 비해부학적 = wedge (경계와 무관하게 병변만) 23Pま.
| 술식 | 무엇을 | 적응 · 포인트 |
|---|---|---|
| 전폐절제 (pneumonectomy) | 한쪽 폐 전부 | 폐암 · 완전히 파괴된 결핵폐(색전술에도 객혈 지속) · 수술 자체는 쉬우나 삶의 질↓ → 요즘 잘 안 함 |
| 폐엽절제 (lobectomy) 16ま18·22Pま | 엽 단위 (5가지) | 폐암 수술의 원칙·기본, 요즘은 VATS lobectomy가 기본 25Pま · 작은 암도 lobectomy + 종격동 LN 절제로 병기 결정 · 기관지확장증, 결핵, 폐농양, 거대 기종성 bulla, 큰·중심 양성종양 |
| Bilobectomy | 두 엽 | 우측만 가능 — bronchus intermedius 병변이면 중엽+하엽 같이. 좌측에서 두 엽 = 전폐절제 |
| 구역절제 (segmentectomy) 15·16ま | 기관지폐구역 단위 | 폐기능 보존이 필요할 때 23Pま · 적응 m/c 기관지확장증 · lingular segmentectomy가 가장 많음(튀어나와 있어 자르기 쉬움) · 과오종, 폐농양, 폐낭, 전이암, 국한된 결핵 |
| 쐐기절제 (wedge) | 구역보다 작게, 병변만 | 가장 많이 하는 술식, 비해부학적 · 개흉생검, 전이암, 염증성 소결절, 기흉 bleb 절제 · 26 강의안 “Precision excision” |
+ 더 알기 — 전이성 폐암은 왜 잘라내나원래 전이 = 4기 = 수술 대상이 아님. 그런데 폐로 온 전이는 개수가 적으면 절제가 생존에 도움이 되는 경우가 있어 수술함 — 대신 폐기능을 최대한 남겨야 하니 lobectomy가 아니라 wedge·segmentectomy가 원칙.
9-4. 기관지성형술 (bronchoplasty) 16ま16Pま
기관지 병변을 치료하면서 정상 폐를 불필요하게 잘라내지 않으려는 수술 = 수상절제(sleeve).
- 적응: 저악성 기관지종양(bronchial gland tumor) · 근위부 주기도의 양성 종양 · 기관지 협착·외상성 열상 · 일부 폐암 — 전폐절제를 해야 하는데 남은 폐기능이 나쁜 환자.
- 수상절제 (sleeve resection): 기관지만 잘라 다시 이음. 폐암은 절제연이 충분해야 해서 주기관지가 긴 좌측에서 주로.
- 수상엽절제 (sleeve lobectomy): 엽 + 기관지 고리. 폐암에선 우상엽 입구에 국한된 편평세포암이 가장 흔한 적응.
직관 — sleeve lobectomy우상엽 기관지 입구에 암이 걸쳐 있으면 그냥 우상엽만 자르면 암이 남고, 확실히 하려면 오른쪽 폐 전체를 들어내야 함. 대신 주기관지를 고리(소매, sleeve)처럼 한 마디 잘라내고 아래쪽 bronchus intermedius를 위로 끌어올려 이어 붙이면 → 중엽·하엽을 살림.
함정 — 학습부 형성평가 4번 (아직 미출제 · 25 검안: “나올 수도”)“폐구역절제술에 대한 설명은?” → lingular segmentectomy가 가장 많다 ✓ · 폐암이 가장 흔한 적응 ✗(기관지확장증) · 비해부학적 절제 ✗(wedge) · 기흉 치료에 주로 ✗(wedge) · 과오종·폐농양엔 못 씀 ✗
PART 10
강의는 안 하셨지만 기출된 슬라이드 王ま
18–25년 모두 수업에선 언급 안 하신 부분. 학습부: “기출풀이 때 참고용”. 그런데 25 복원에 “폐암 수술 원칙” 문항이 나옴 → 한 번은 읽고 가기.
10-1. 흉부질환의 외과적 치료법 종류
- tubing(m/c, 이것도 수술) · water-seal closed thoracostomy · decortication(peel 벗겨 dead space 해결, 제일 좋음) · thoracoplasty(decortication 안 되면 늑골 제거로 dead space 제거) · Eloesser(decortication 불가 시 자연 배농, 농흉) 15ま · VATS.
- 폐절제 종류: wedge · segmentectomy · lobectomy(RUL/RML/RLL/LUL/LLL, 암 수술 원칙) · bilobectomy(RML+RLL) · pneumonectomy · LVRS(폐용적축소술 — 폐기종이 너무 심할 때 쓸모없는 부피를 잘라 나머지 폐가 펴지게).
10-2. 폐암 수술의 원칙 (principles of oncologic surgery) 14·15·16·20ま25 복원에도 출제
핵심
- 가능하면 lobectomy(또는 pneumonectomy)로 종양 + 관련 림프절을 완전히 제거 (pneumonectomy는 QOL↓라 잘 안 함)
- 수술 중 종양이 퍼지지 않게 (avoid tumor spillage)
- 침범된 주위 조직은 en bloc(한 덩어리로) 절제
- 절제연은 수술 중 frozen section으로 확인, 양성이면 언제든 재절제
- 보이는 종격동 림프절은 가능한 한 모두 제거 (병기에 따라 생존 차이가 큼)
함정 — 25 복원 “폐암의 수술적 원칙으로 맞지 않는 것은?”“종격동 림프절은 전이 가능성이 있으므로 가능한 한 절제하지 않는다” ✗ → 반대로 가능한 한 모두 절제.
10-3. 절제 후 남은 공간의 운명 13·14ま
폐엽절제 후
- 남은 폐가 재팽창해 채움
- 같은 쪽 횡격막 상승
- 종격동이 수술한 쪽으로 이동
- 보통 수일–1주 내 사강 소실
- 지속되는 공간 약 3–10%
전폐절제 후
- 같은 쪽 횡격막 상승
- 종격동이 수술한 쪽으로 이동
- 같은 쪽 늑간 좁아짐
- 빈 공간에 장액혈성 액체가 차서 채움 (보통 3–4주, 길면 7개월)
- 반대쪽 폐 보상성 팽창
- 액체가 완전히 흡수되는 건 드묾
PART 11
기출 6세트 — 풀어 보고 열어 보기
23 기출 기준 (선지는 학습부 복원 그대로). 같은 문제가 16년부터 선지만 바뀌며 반복 → 정답 문장 + 오답 문장 전부 외우기.
① 흉막 해부 · 23 (매년)
흉막의 해부학적 구조에 대한 설명은?
- 장측 흉막은 폐에서 떼어낼 수 있다.
- 벽측 흉막은 인접한 늑간동맥, 내유동맥 등에서 혈류를 공급받으나 장측 흉막은 기관지 동맥, 폐동맥에서 혈류를 공급받는다.
- 장측 흉막의 림프관들은 흉벽 림프절로 배액된다.
- 장측 흉막의 내측 부분은 횡격막 신경에 의해 지배된다.
- 장측 흉막은 감각을 느끼는 신경이 있어 통증에 민감하다.
정답 · 해설
② ① 떼어낼 수 있는 건 벽측 ③ 장측 림프 → 종격동 LN ④ 횡격막신경은 벽측 ⑤ 감각은 벽측. “틀린 것” 버전에선 “장측은 통증에 민감”이 단골 정답.
② 기흉 · 23 (= 학습부 형성평가 1번)
기흉에 관한 설명은?
- 기흉의 가장 흔한 증상은 흉통 및 호흡곤란이다.
- 10%의 기흉에서는 흉관삽관을 해야 한다.
- 월경성 기흉은 20대 여성에서 보통 좌측에서 호발한다.
- 재발성 기흉의 경우 양이 많지 않으면 경과 관찰한다.
- 재발성 기흉일 경우 반대측에 생길 확률은 75%이다.
정답 · 해설
① ② 20% 이상이 흉관 ③ 우측 90% ④ 재발성 = 수술 적응 ⑤ 같은 쪽 75%.
25 복원 버전: “큰 기낭 → 수술 / 가장 흔한 증상 흉통·호흡곤란 / 월경성 20대 좌측 / 반대쪽 기흉 병력 → 수술 적응증 / 20% 이상 흉관” → 틀린 문장은 월경성 좌측 하나.
25 복원 버전: “큰 기낭 → 수술 / 가장 흔한 증상 흉통·호흡곤란 / 월경성 20대 좌측 / 반대쪽 기흉 병력 → 수술 적응증 / 20% 이상 흉관” → 틀린 문장은 월경성 좌측 하나.
③ 기흉 치료 · 23
기흉의 치료에 대한 설명은?
- 20% 이하의 작은 기흉은 흉관삽관한다.
- 증상이 있고 기흉이 40% 정도 되는 경우 일단 치료 목적의 산소 공급을 실시한다.
- 증상이 있고 반대측 폐에 병변이 있는 경우 산소요법을 시행한다.
- 지속성 또는 재발성 기흉에서도 수술은 될 수 있으면 하지 않는다.
- 이전에 긴장성 기흉이 있었던 환자에서 다시 기흉이 생긴 경우 수술을 고려한다.
정답 · 해설
⑤ ① 무증상 ≤20%는 관찰·산소 ② 증상 + 40% → 흉관 (“흉막천자”로 바꾼 버전도 ✗) ③ 반대측 병변 → 흉관 ④ 수술 적응증. 단골 함정: “긴장성 기흉 병력 후 재발 → 흉관으로 치료한다” ✗.
④ parapneumonic effusion · 23
parapneumonic effusion 환자에서 흉막천자 결과가 다음과 같았다. 흉관삽관의 적응은?
- transudate
- pH 7.3
- glucose 80
- LDH 2000
- 침전검사상 침전비율 90%
정답 · 해설
④ 기준: pH <7.0 · glucose <60 · LDH >1000 · pus. 침전 ≥75%는 “만성 농흉 → open drainage 가능”의 지표라 흉관 적응 선지로는 오답 처리.
⑤ 농흉 · 23 = 형성평가 그대로
농흉에 대한 설명은?
- 만성기 농흉의 치료 원칙은 적절한 항생제와 적절한 배농이다.
- 농흉의 제1단계는 흉막액이 혼탁해지면서 PMNL이 증가하는 시기이다.
- 농흉의 경우 폐를 재팽창시켜서 dead space를 폐쇄시키는 것이 중요하다.
- 기관늑막루는 농흉이 벽측늑막을 침범하여 생긴 것이다.
- 농흉의 만성기는 늑막액이 보통 pH 7.2 이상, glucose는 60 mg/dL 이상이다.
정답 · 해설
③ ① 급성기 원칙 ② 2단계 ④ 기관지 침범 ⑤ 만성기는 pH <7.0, glucose <40. 25엔 ①②④를 맞는 문장으로 고쳐 “틀린 것”을 물음.
⑥ 흉부 수술 · 23 = 형성평가 그대로
흉부질환의 수술에 대한 설명은?
- 기흉 수술을 위해서는 axillary thoracotomy를 주로 시행한다.
- 만성 농흉으로 인한 농성 액체를 지속적으로 제거해 주기 위한 수술이 Eloesser’s flap이다.
- Lobectomy를 하기 위해서는 주로 ant. thoracotomy를 사용한다.
- Median sternotomy를 Clamshell incision이라고도 한다.
- Thoracoabdominal incision은 상부의 흉부 식도 수술을 할 때 많이 사용된다.
정답 · 해설
② ① 과거 방법(지금 흉강경) ③ posterolateral ④ clamshell = trans-sternal bilateral ⑤ 하부 식도. 연도별로 정답 선지만 바뀜(20 ③, 21·19·18 ⑤ 등) → 다섯 문장 모두 “맞는 형태”로 외워 둘 것.
+ 25 복원 · 강의 밖 王ま
폐암의 수술적 원칙으로 맞지 않는 것은?
- 폐암은 pneumonectomy, lobectomy로 수술한다.
- Marginal resection은 수술 중 frozen section biopsy로 결정한다.
- 주변 조직으로의 침범은 en-bloc dissection한다.
- 종격동 림프절은 전이가 될 가능성이 있으므로 가능한 한 절제하지 않는다.
- 수술 시 tumor가 다른 조직으로 전이되지 않게 조심한다.
정답 · 해설
④ 보이는 종격동 림프절은 가능한 한 모두 제거.
QUIZ
예상문제 20문항
서홍주 교수님은 매년 같은 6문항 세트를 선지만 바꿔 내심 → 그 6세트를 새 선지로 바꾼 Pま 변형 + 케이스형 기출 스타일. 선지를 누르면 바로 채점되고, 모든 선지의 해설 + 본질 한 줄이 열림.
SUMMARY
키워드 → 진단 → 치료 총정리
지문 단서 → 진단 → 다음 행동. 헷갈리는 것끼리 한 표에 묶고, 아래에 공통점·차이점을 붙임.
① 기흉 4형제 — 일차성 · 이차성 · 월경성 · 긴장성
| 키워드 | 진단 | 치료 |
|---|---|---|
| 15–30대 키 크고 마른 남자 · 흡연 · 갑자기 흉통·호흡곤란 · 과공명음·호흡음↓ · visceral pleural line | 일차성 자연기흉 (bleb 파열) | ≤20% 무증상 → 관찰+O₂ / ≥20%·증상 → 흉관 / 3일 공기누출·재발 → VATS wedge |
| 45–65세 COPD·결핵 환자 · 갑자기 심한 호흡곤란 | 이차성 자연기흉 | 흉관 1차 → 흉막유착술, 14일 지속 시 수술 · 재발 손상이 커서 적극적으로 |
| 20–30대 여자 · 월경 시작 48–72시간 · 우측 · 반복 | 월경성 기흉 | 기흉 치료 + 횡격막 결손 봉합·자궁내막증 제거 + 유착술 + 배란억제제 |
| 기흉 + 빈맥·저혈압·청색증 · 종격동·기관 반대편 이동 | 긴장성 기흉 | 즉시 흉관 · 이후 재발하면 수술 적응 |
| 기흉 + 반대쪽 폐에 폐렴·ILD | 반대측 병변 동반 기흉 | 작아도 흉관 |
| 조종사·잠수부·오지 거주 · 첫 기흉 | 직업 요인 | 수술 적응 |
| X선에 큰 기낭 | bulla | 수술 (보존 X) |
공통모두 “공기를 빼고(흉관) → 다시 안 새게(기포 절제·유착)”. 흉관을 넣을 때는 늘 아래 늑골 위 경계 + 벽측 흉막 마취.
차이일차성 = bleb 절제로 끝 · 이차성 = 기저 폐가 약해 유착술까지, 재발 거의 100%(COPD) · 월경성 = 횡격막·호르몬까지 손봄, 무배란이면 절대 안 생김 · 긴장성 = 계산 말고 즉시.
② 흉관 vs 수술 — 기흉 치료 단계 비교
| 관찰 + 산소 | 흉관삽관 | 수술 (VATS · 개흉) | 화학적 유착술 |
|---|---|---|---|
| ≤20% · 무증상 · 공기누출 X (흡수 하루 1.25%) |
≥20% · 긴장성 · 증상 · 반대측 병변 · 점점 커짐 · 단기간 치료 필요 | 누출 3일↑ · 재팽창 안 됨 · 같은 쪽 재발 · 양측 · 큰 기낭 · 직업 · 합병증(혈흉·농흉) · 긴장성 병력 / 전폐절제 후 | 지속·재발인데 전신마취 불가(고령) → 흉관으로 talc / 가능하면 흉강경으로 직접 |
③ 흉막강에 “액체”가 찼다 — 물 · 피 · 유미 · 고름
| 키워드 | 진단 | 치료 |
|---|---|---|
| 심부전·간경변·신증후군 · 맑은 밀짚색 · 단백 <3 · LDH 비 <0.6 | 여출성 흉수 | 원인 질환 치료 · 증상 있으면 천자 (1회 1000 cc까지) |
| 단백 >3 · 단백비 >0.5 · LDH비 >0.6 · 탁함 | 삼출성 흉수 | 원인 찾기 (폐렴·결핵·암) → 반복되면 흉관 + talc 유착 |
| 젊은 · 일측 · 발열·흉막성 흉통 · 림프구 ≥50% · ADA ≥70 · 중피세포 드묾 | 결핵성 흉수 | 항결핵제가 기본 · 반복 증상 → 흉관 · 6–12개월 후 비후 ≥1/3 → decortication |
| 폐렴 후 흉수 · pH <7.0 · glucose <60 · LDH >1000 · pus | 복잡성 parapneumonic → 농흉 | 즉시 흉관 + 항생제 (pH 7.0–7.2면 반복 천자) |
| 기흉 후 air-fluid level · 혈색소↓ · 20대 | 자연혈흉 (feeding vessel) | 수액·혈액 주며 흉관 · 첫 1000 cc / 시간당 수백 cc → 개흉 |
| 식도·대동맥 수술 후 또는 림프종 · 우유빛 · 무취 · TG ≥110 · Chol/TG <1 · 기름진 식사 후 배액↑ | 유미흉 | 흉관 + 금식 + TPN → 2주 실패·1500 mL/day↑ → 흉관 결찰(mass ligation) |
| 오래된 결핵·RA 흉수인데 우유빛 · TG 낮고 콜레스테롤↑ | 가유미흉 | 원인(만성 흉막염) 치료 |
| 흉수 호산구↑ | 흉막강에 공기·피 (기흉·혈흉·잦은 천자), 기생충, 석면 | 원인 따라 |
| 흉수 amylase↑ | 췌장염·가성낭종·식도 파열·악성 | 원인 따라 |
공통네 가지 모두 빼고 → 펴고 → 빈 공간 없애기. 1차는 대부분 흉관.
차이혈흉·농흉은 섬유소가 쌓여 peel → 섬유흉으로 감 / 유미는 bacteriostatic, peel X, 대신 영양·면역(림프구) 손실 · 여출은 흉막 탓이 아니라 원인 치료 · 수술 기준 숫자가 다 다름(혈흉 1000 cc, 유미 1500 mL/day·2주).
④ 농흉 단계별 — 언제 무엇을
| 키워드 | 진단 | 치료 |
|---|---|---|
| 무균 삼출 · glucose·pH 정상 · 빼면 폐가 다 펴짐 | 1단계 (exudative) | 항생제만, 흉관 X |
| 혼탁 · 호중구↑ · loculation · pH·glucose↓ LDH↑ · CXR 반 D, shifting X | 2단계 (fibrinopurulent) | 흉관 → urokinase 3일 → 48–72h 무효 시 흉강경 → 조기 decortication (수술 최적기) |
| 4–6주 · 두꺼운 peel · 침전 ≥75% · 빼도 안 펴짐 | 3단계 = 만성 농흉 | decortication(최선) · 안 되면 open drainage(Eloesser)·흉관 장기 유치 · thoracoplasty(이제 X) |
| 농흉 + 악취 객담·지속 기침 | 기관지흉막루(BPF) — 기관지 침범 | 병변 쪽을 아래로 눕히고 배농 (반대편 질식 방지) |
| 농흉 + 흉벽 피하 고름 (5번 늑연골 부근) · 결핵 | 흉벽천공성 농흉 | 안쪽 농흉을 확실히 제거 |
| 흉벽과 둔각 · split pleura sign | 농흉 (흉막강) | 배농 |
| 둥근 고름집 + 주위 폐렴 · 흉벽과 예각 | 폐농양 (폐실질) | 항생제 위주 (파열되면 농흉 → 수술) |
⑤ 흉막 두꺼워짐 · 종양
| 키워드 | 진단 | 치료 |
|---|---|---|
| 혈흉·결핵·농흉 후 흉막 완전 유착 · 병변 쪽 딱딱 · 호흡음 소실 | 섬유흉 | 폐실질이 괜찮으면 decortication (생기기 전에 수술이 최선) |
| 중년 남자 · 석면 · 서서히 통증·호흡곤란 · 미만성 우둘투둘 흉막비후 + 흉수 | 악성 중피종(미만형) | 확진은 VATS 흉막생검 · 실제 치료는 흉막유착술로 흉수 조절 |
| 유경성 국소 흉막 종괴 | 국소형 중피종 (대부분 양성) | 넓게 절제 |
| 남자 폐암 · 여자 유방암 환자의 흉막 결절·흉수 | 전이성 흉막종양 (95%) | 흉수 조절 (유착술) |
| 흉수 중피세포 ≥5% | 결핵 가능성 거의 0 → 중피종 의심 | 흉막생검 |
⑥ 수술 키워드 → 절개 · 술식
| 키워드 | 절개 / 검사 / 술식 |
|---|---|
| 대부분의 폐수술 · lobectomy · 우측 식도 · 좌측 하행대동맥 | 후측방 절개 (m/c) |
| 심장 수술(OHS) · 흉선 · 전종격 종양 · 양측 기흉 | 정중흉골절개 |
| 양측 폐이식 · 양측 전이암 | Clamshell (경흉골 양측성) |
| 하부 식도·위식도 접합부 암 · 흉복부 대동맥류 | 흉복부 절개 |
| 심낭삼출·심장눌림증 배액 | 검상하 절개 (또는 전측방·흉강경) |
| 과거 기흉 bleb · 다한증 · 흉곽출구증후군 | 액와 절개 (지금은 흉강경) |
| 폐암 N2 확인 (#2·3·4·7) | 종격동경 → 양성이면 항암 먼저 |
| #5·6 (대동맥 옆) | 종격절개술 (좌 2번째 늑간) · 전측방 |
| 만져지는 사각근·쇄골상 LN | 사각근 림프절 생검 → N3 = 수술 불가 |
| 원인 미상 미만성 폐질환(ILD) 조직 필요 | 개흉/VATS 폐생검 (wedge) |
| 폐암 · 표준 | Lobectomy (요즘 VATS) + 종격동 LN 절제 |
| 폐암인데 폐기능 나쁨 | Segmentectomy · wedge |
| 우상엽 입구 편평세포암 + 전폐절제 하기엔 폐기능 나쁨 | Sleeve lobectomy |
| 기관지확장증 국한 | Segmentectomy (lingular 최다) |
| 기흉 bleb · 전이성 폐암 · 염증성 소결절 | Wedge (가장 많이 하는 술식) |
| 완전히 파괴된 결핵폐 + 지속 객혈 | Pneumonectomy |
| 폐기종이 너무 심함 | LVRS |
공통 — 해부학적 절제segmentectomy · lobectomy · pneumonectomy는 그 구역의 혈관·기관지를 다 처리하는 해부학적 절제.
차이wedge만 비해부학적(경계 무시, 병변만) · bilobectomy는 우측만 · sleeve는 “엽은 자르되 아래 엽은 살리는” 기관지 성형.
NUMBERS
꼭 외울 숫자 총정리
| 항목 | 숫자 | 맥락 |
|---|---|---|
| 흉막압 | −3 ~ −9 cmH₂O | 폐첨부 −8 · 기저부 −2 · 흡기 말 최저 |
| 흉막액 생성 · 흡수 | 0.01 · 0.2 mL/kg/hr | 흡수가 20배 (벽측 림프관) |
| 기흉 관찰 기준 | ≤20% | 무증상·공기누출 X · O₂로 하루 1.25% 흡수 |
| 흉관 기준 | ≥20% | 기흉 크기 small ≤20 · moderate 20–40 · large ≥40 |
| 증상 나타나는 허탈 | ≥25% | <20%는 무증상 |
| 기흉 재발 | 50% · 75% · 2년 | 재발 50%, 그중 같은 쪽 75%, 2년 이내 · 3차는 거의 100% |
| 수술 적응 (공기누출) | 3일 | 3일 이상 지속 |
| 이차성 기흉 | 20% · 45–65세 · 14일 | 자연기흉의 20% · 흉관 후 14일 지속 → 수술 |
| 일차성 기흉 | 15–30대 · 9:1 | 남:여 · 결핵 원인 2–3% · scarred apex 15–20% |
| 월경성 기흉 | 우측 90% · 48–72h | 월경 시작 후 |
| 흉관 위치 | 4–6번째 늑간 | 아래 늑골의 위 경계 |
| 늑간동맥 손상 | 1000 cc/hr | 한쪽 흉강 4–5 L까지 |
| 혈흉 개흉 기준 | 첫 1000 cc · 시간당 수백 cc | 즉시 개흉 |
| 흉관(thoracic duct) 흐름 | 1500–2400 mL/day | 기름진 식사 후 200 mL/hr↑ · T5–6 기준 좌우 |
| 유미 판정 | TG ≥110 · ≤50 · Chol/TG <1 | ≥110 → 99% 유미 · ≤50 → <5% · 비중 1.012–1.025 |
| 유미흉 수술 | 2주 · 1500 mL/day | 소아: 나이×100 mL가 5일↑ · 사망률 >50% |
| 여출 vs 삼출 | 3 · 1.016 · 0.5 · 0.6 · ⅔ | 단백 g/dL · 비중 · 단백비 · LDH비 · 혈청 LDH 상한의 ⅔ |
| CP angle blunting | ≥250 mL | 이 정도 차야 보임 |
| 1회 배액 | 1000 cc | 넘으면 재팽창성 폐부종 |
| 조기 흉관 (parapneumonic) | pH <7.0 · glu <60 · LDH >1000 | + pus · pH 7.0–7.2 → 반복 천자 |
| 결핵성 흉수 | 림프구 ≥50% · ADA ≥70 · 중피세포 ≥5% | ADA ≤40 아닐 가능성 · 중피세포 ≥5%면 결핵 X · 배양 30% · 생검 배양 90%↑ |
| 결핵성 흉수 경과 | 3–7개월 · 6–8주 · 1/3 | 일차감염 3–7개월 후 · 6–8주면 자연 흡수 · 1/3에 폐결핵 동반 |
| 결핵성 흉수 decortication | 6–12개월 · 1/3–1/4 | 치료 후에도 흉강 1/3–1/4 늑막비후 |
| 농흉 3단계 | 1–2주 · 7–10일 · 4–6주 | 2단계 1–2주 · 3단계 7–10일 시작, 4–6주 본격 |
| 농흉 검사 | 침전 ≥75% · 혐기균 75% · 배양 <50% | 만성기 pH <7.0, glucose <40 |
| urokinase | 3일 · 48–72h | 3일 연속 → 무효면 흉강경 |
| 중피종 생존 | 16 · 9 · 5개월 | 병기 I · II · III (외울 필요 X) |
| 전이성 흉막종양 | 95% | 중피종 5% |
| 종격동경 | #2·3·4·7 O / #5·6·8·9 X | N2 → IIIA · N3 → IIIB |
| VATS | 0.5–1.5 cm · 3 port · ≤3 cm | 절개 크기 · 구멍 수 · 진단 대상 말초 결절 |
| 폐엽 | 우 3 · 좌 2 | lobectomy 5가지 · bilobectomy는 우측만 |
| 절제 후 사강 | 1주 · 3–4주(최대 7개월) | 폐엽절제 후 1주 내 소실 · 전폐절제 후 액체가 채움 |
MEMO
시험 직전 암기 카드
해부 · 생리
- 벽측: 벗김 O · 통증 O · 늑간·횡격막신경 · 늑간·내유동맥
- 장측: 벗김 X · 통증 X · 기관지·폐동맥 · 종격동 LN
- 흉막압 −3 ~ −9 (첨부 −8, 기저 −2)
- 생성 0.01 / 흡수 0.2 mL/kg/hr (20배)
기흉
- 젊고 키 크고 마른 남자, bleb
- m/c 증상: 흉통 + 호흡곤란
- 재발 50% · 같은 쪽 75% · 2년
- ≤20% 무증상 → 관찰, O₂ 1.25%/day
- ≥20%·긴장성·증상·반대측 병변 → 흉관
- 흉관: 늑골 위 경계 · 벽측에 lidocaine
- 공기누출 3일 · 재발 · 긴장성 병력 → 수술
- 이차성: COPD·결핵, 흉관 후 14일 → 수술
- 월경성: 우측 90%, 48–72h, 무배란이면 X
혈흉 · 유미흉
- 혈흉 m/c: 자연기흉 feeding vessel
- 첫 1000 cc · 시간당 수백 cc → 개흉
- 유미: 종양(림프종) m/c, 최근 외상↑
- T5–6 아래 우측 / 위 좌측
- TG ≥110 유미 · ≤50 아님 · Chol/TG <1
- 금식 + TPN → 2주 실패 · 1500 mL/day → 수술
- 사망률 >50%
흉수
- 삼출: 단백 >3 · 비중 >1.016 · 비 0.5/0.6 · ⅔
- CP blunting 250 mL
- 한 번에 1000 cc까지 (재팽창성 폐부종)
- 흉관: pH<7.0 · glu<60 · LDH>1000 · pus
- pH 7.0–7.2 → 반복 천자
- 결핵 흉수: 림프구 ≥50 · ADA ≥70 · 중피세포 ≥5%면 결핵 X
농흉
- 1기 항생제만 · 2기 loculation · 3기 peel
- 3기 7–10일 시작, 4–6주 본격
- CXR 반 D · 혐기균 75% · 배양 <50%
- 침전 ≥75% → 만성, open drainage
- 원칙: 재팽창 + dead space 제거
- 최선: decortication (감염조직 제거)
- BPF = 기관지 침범, 병변 쪽 아래로
종양 · 절개 · 절제
- 전이성 95% (남 폐암, 여 유방암)
- 중피종: 석면, VATS 생검으로 진단
- 후측방 m/c · OHS = 정중흉골
- clamshell = 양측 폐이식
- 흉복부 = 하부 식도 · 검상하 = 심낭
- 종격동경: 2·3·4·7 O / 5·6·8·9 X
- N2 → IIIA → 항암 먼저
- 폐암 = lobectomy · lingular segmentectomy 최다
- wedge = 기흉·전이암 · 가장 많이 하는 술식
원자료: 11번 호흡기학 250909 서홍주P 김지효 (늑막질환외과적처치) 검안본 · 2026 흉막 및 흉막강의 질환 / 2026 흉부질환의 외과적 치료 강의안 · 2025 호흡기 복원 수합 · 25 과목설명회 호흡기학.