표기: 🔴 ま(현 교수 기출) · 🩶 다른 교수 ま · 🔵 25Pま(25 수업 강조) · ⚠️ 26 변경 가능 지점
26 강의안·녹음은 아직 없어서, 25 학습부·기출 기준입니다. 수업 들으며 바뀐 것·강조한 것만 ✓ 해주세요.출제 방식(25 학습부 '25시험' 메모): ① 호흡부전 type 묻기(족보) ② 임상 상황에서 어떤 flow system / 삽관할지 ③ ARDS 임상 세팅에서 evidence 강한 처치 고르기 ④ (기계환기) auto-PEEP
→ 탈마러지만 문제 틀(케이스 → 결정)은 매년 같고 수치·조건만 바뀜. 오늘은 '결정 규칙'을 잡고 들어가기.
※ 기계환기 모드·PEEP 생리·auto-PEEP은 10/7 '천식, 기계환기'에서 다룸 → 여기선 연결만.
1-1. [호흡부전 > 분류 > Type I–IV]
- 본질: 무엇이 실패했나 — 산소화(I) / 환기(II) / 수술 후 무기폐(III) / 관류·쇼크(IV)
| Type | 핵심 | 기준·원인 |
|---|---|---|
| I hypoxemic | oxygenation 실패 | PaO2 < 60 또는 SpO2 < 90. 폐렴, ARDS, 폐부종. 기전 V/Q mismatch(m/c)·shunt |
| II hypercapnic | ventilation 실패 | PaCO2 > 45 + pH < 7.35. CNS 억제(마약·프로포폴), 신경근(GBS, MG, ALS), COPD·천식, 횡격막 |
| III perioperative | 수술 후 무기폐 | 객담 배출 실패 → atelectasis → shunt |
| IV shock | hypoperfusion | sepsis, 출혈, MI → O2 demand↑ (폐·심장 정상이어도 숨참) |
- 공·차 (Type I 내부): V/Q mismatch는 산소 주면 교정 O, shunt(완전 무기폐)는 교정 X. A-a gradient↑ = 폐 실질 문제, 정상 = 흡입 산소 부족·순수 저환기.
- 🔴 ま 패턴: 수술 후 1–2일 + 저산소 → Type III (ABGA가 Type I처럼 보여도 상황이 결정). '수술 + COPD + CO2↑' → I+II / II+III 조합형도 출제.
1-2. [호흡부전 > 산소공급 > 장치 선택]
- 본질: 환자의 흡기 유량(질환 시 ≥ 35 L/min)을 장치가 따라가는가 + 환기(CO2)를 도와야 하는가
| 장치 | 특징 | 쓰는 상황 |
|---|---|---|
| Nasal cannula | ≤ 5–6 L, FiO2 ~40% | 낮은 요구량 |
| Simple / reservoir mask | FiO2 40–60% / ~100%, CO2 재흡입 위험 | 중등·높은 요구량 (단 유량 한계) |
| Venturi mask (high flow) | 정확한 FiO2 | CO2 retainer에서 FiO2 조절 |
| HFNC | 가온가습, 60 L, PEEP 2–4 효과, dead space washout | P/F < 150 hypoxemic failure에서 삽관률↓, 발관 전후, COPD 악화, DNI |
| NIV – CPAP | 지속 양압 → 폐포 개방, preload·afterload↓ | 심부전(폐부종) 동반 저산소 → 효과 매우 좋음 |
| NIV – BiPAP | IPAP−EPAP = pressure support → 환기 보조 | 고탄산(Type II)·의식 명료, COPD 악화 |
| 삽관 + 기계환기 | 의식 저하, 혈역학 불안정, NIV 금기 |
- NIV 금기 (🔴 22·23 ま, 🔵 25): 의식 저하 · 객담 배출 불가/기도 보호 안 됨 · 안면 외상 · 혈역학 불안정
- 결정 순서: 의식·V/S 불안정? → 삽관 / 아니면 CO2↑ → BiPAP / CO2 정상 + 저산소 → (심부전 → CPAP) (그 외 → HFNC)
- ⚠️ HFNC는 고탄산혈증 개선 근거 부족 (25 학습부) → CO2↑ 문제에서 HFNC는 오답 함정.
1-3. [ARDS > 정의·원인]
- Berlin: 1주 내 발생 + 양측 음영(심인성 아님) + P/F ≤ 300 (PEEP ≥ 5) → mild 300 / moderate 200 / severe 100
- 원인: Direct – 폐렴(m/c), 흡인 / Indirect – 패혈증(폐외 m/c, 전체 2위), 수혈, 화상, 외상
- 감별: 심부전(echo), ILD 급성악화, DAH, 암 림프관 침범
- 병기: exudative(1주, hyaline membrane) → proliferative → fibrotic
1-4. [ARDS > 치료 > Lung protective strategy] 🔵 25王
- 본질: 원인 치료 + 기계환기가 만드는 폐손상(VILI: volu/baro/atelecto/biotrauma, O2 toxicity) 최소화
| 근거 강도 | 전략 | 조건·수치 |
|---|---|---|
| 사망률 개선 증명 | Low tidal volume | 6(–8) mL/kg PBW(실제 체중 X), Pplat < 30, permissive hypercapnia(pH ≥ 7.3까지 허용) |
| 사망률 개선 증명 | Prone position | P/F < 150, 48시간 내, 16시간 이상 |
| 조건부 | Higher PEEP | moderate 이상(P/F < 200), FiO2 높을수록 PEEP↑ |
| 조건부 | Driving pressure(ΔP = Pplat − PEEP = PS) | 낮출수록 사망률↓, ≤ 15 |
| 조건부 | NMBA | 중증 초기 48시간 |
| 근거 부족 | VV-ECMO, steroid | rescue |
| 비권고 | Recruitment maneuver | 오히려 mortality↑ |
- 문제 푸는 순서: ① TV/PBW 계산(> 8이면 TV↓) → ② PEEP+PS(=Pplat) ≥ 30이면 PS↓(ΔP↓) → ③ PEEP이 FiO2에 비해 낮으면 PEEP↑ → ④ P/F < 150이면 prone
- 🔵 25: '여기서부터 전반을 종합한 문제가 출제' — Strongly vs weakly in favour 구분.
1-5. 문제 (25 복원 문도식 + 학습부 대표 기출)
Q1. 🔴 25 #33 77세 남자, 담낭염으로 cholecystectomy 2일 전 시행. 1일 전부터 호흡곤란, SpO2 감소. ABGA(NC 5L): pH 7.47, PaCO2 29.1, PaO2 44.4, HCO3 21.1, SpO2 90. (CXR 제시) 해당 respiratory failure type은?
① type V ② type III ③ type II ④ type I ⑤ type IV
정답·해설
② type III — 단서: 수술 후 2일째 발생한 저산소 → 객담 배출 저하로 인한 무기폐(type III).
- ① type V: 분류에 없음 ③ type II: PaCO2 29로 저환기 아님 ④ type I: ABGA만 보면 저산소성이지만 '수술 후' 상황이 결정 (복원 해설) ⑤ type IV: 쇼크·저관류 소견 없음
- 비슷한 기출: 23 – 대퇴골 골절 수술 후 → 'I+III형' 정답 / 위궤양 천공 수술 + COPD + PaCO2 63 → 'I+II'·'II+III' 조합형
Q2. 🔴 25 #37 50세 남자, 1년 전부터 COPD 치료 중, 최근 1주 호흡곤란. FVC 40%, FEV1 35%, SaO2 88% → NC 3L. 내원 ABGA pH 7.37 / PaCO2 40 / PaO2 55 → 산소 후 pH 7.34 / PaCO2 48 / PaO2 75. (의식 저하 언급 없음) 다음 조치는?
① 벤튜리 마스크 ② BiPAP ③ 기도삽관 후 기계환기 ④ HFNC 40L FiO2 60% ⑤ 코 캐뉼라 6L
정답·해설
② BiPAP — 단서: 산소 투여 후 PaCO2 상승·pH 하강(고탄산 진행) + 의식 명료 → 환기 보조가 필요 → BiPAP.
- ① 벤튜리: FiO2 조절은 되지만 환기 보조 X ③ 삽관: 의식 저하·불안정 없음(NIV 금기 아님) ④ HFNC: 고탄산 개선 근거 부족 ⑤ 산소 증량: CO2 더 쌓임
- 22 변형: 산소 후 졸려함(의식 저하) → 기도삽관 후 기계환기
Q3. 🔴 25 #64 67세 남자, 고혈압·당뇨·심부전, 전신부종으로 누워있기 힘듦. pH 7.38, PaCO2 40, BP 90/60, HCO3 24, SpO2 88. (CXR: 양측 폐부종 양상) 호흡부전 치료는?
① 벤츄리마스크 ② NIV ③ Nasal cannula ④ 부분 재호흡 마스크 ⑤ HFNC
정답·해설
② NIV(CPAP) — 단서: 심부전 + 폐부종 + 저산소 → 양압이 폐포를 열고 preload·afterload를 낮춤 → 사망률·삽관률 감소 근거. 금기(의식 저하·불안정) 없음.
- ①③④ low flow·FiO2 조절로는 폐부종 교정 효과 부족 ⑤ HFNC: 심부전에서는 NIV가 근거 우선 (학습부 22Pま 'HF 동반 hypoxia → NIPPV(CPAP)')
Q4. 🔴 25 #20 70세 남자, 3일 전 심한 구토 후 호흡곤란 → invasive MV. FiO2 0.8. 설정: PEEP 14 / PS 20 / TV 540 (PBW 60) / MV 10 L, RR 20. ABGA pH 7.38 / PCO2 42 / PaO2 40 / SaO2 88%. 사망률 개선을 위해 가장 먼저?
① PEEP 감량 ② recruitment maneuver ③ VV-ECMO ④ PS 조절로 TV 증가 ⑤ PS 조절로 driving pressure 감소
정답·해설
⑤ — 단서: 흡인(direct) ARDS, P/F = 40/0.8 = 50(severe). TV 540/60 = 9 mL/kg(> 6–8) + PEEP 14 + PS 20 = 34(Pplat > 30) → PS를 낮춰 TV·ΔP를 줄이는 것이 첫 단계.
- ① PEEP↓: 산소화 악화 ② RM: 가이드라인에서 빠짐(비권고) ③ ECMO: rescue, 사망률 근거 부족 ④ TV↑: lung protective와 반대
- 22 변형: PEEP 6 / TV 360(=6 mL/kg) → TV는 이미 적정 → higher PEEP가 답
Q5. 🔴 25 #110 58세 남자, 기계환기 중 혈역학 안정, SpO2 88–89%. PEEP 8, FiO2 0.6, RR 24, TV 6. 가장 적절한 조치는?
① PEEP 12로 올리고 FiO2 0.6 유지 ② 즉시 ECMO ③ FiO2 0.9 ④ Recruitment maneuver ⑤ TV 4로 감량
정답·해설
① Higher PEEP — 단서: TV는 이미 6 mL/kg(적정), FiO2 0.6에 비해 PEEP 8은 낮음 → 산소화 개선은 PEEP↑.
- ② ECMO 근거 부족 ③ FiO2 과다 → O2 toxicity ④ RM 비권고 ⑤ TV 4: 너무 낮으면 환기 부족 → acidosis
Q6. 🔴 25 #30 (= 23 2Q #11) 63세 남자, 2일 전부터 호흡곤란·발열. CXR 양측 white-out. 본 질환의 직접적 원인이 아닌 것은?
① Pneumonia ② Aspiration ③ Reperfusion pulmonary edema ④ Pulmonary contusion ⑤ Severe trauma
정답·해설
⑤ Severe trauma — ARDS 원인을 direct(폐렴·흡인·폐좌상·재관류 폐부종 등 폐 자체 손상) vs indirect(패혈증·외상·수혈·화상)로 구분. 외상은 indirect.
- 같은 계열 기출: 'ARDS의 가장 흔한 원인?' → 폐렴
Q7. 🔴 22 퀴즈(학습부) ARDS에서 치료 효과가 증명된 가장 중요한 치료는?
① VV-ECMO ② Prone position ③ high PEEP ④ Low tidal volume ⑤ Early NMBA
정답·해설
④ Low tidal volume — lung protective strategy가 사망률 개선의 기본. Prone도 증명됐지만 P/F < 150 중증에 한정. ③⑤ 조건부, ① 근거 부족.